Argumentów przemawiających za wprowadzeniem programu lekowego dla pacjentów z cukrzycowym obrzękiem plamki (DME) jest co najmniej kilka. Najważniejszy, to ratowanie młodych ludzi przed całkowitą utratą widzenia i ochrona przed osobistymi dramatami. Osoby wycofane z aktywności zawodowej z powodu skutków choroby DME tracą pracę i przestają tym samym płacić podatki. To generuje ogromne straty w gospodarce. Państwo musi wypłacać im świadczenia w postaci rent, zasiłków i zapomóg.
Niektórzy eksperci obliczyli, że koszty pośrednie związane z DME wynoszą rocznie ok. 3,5 miliarda zł. Dla porównania koszt programu lekowego to około 100 mln zł w ciągu roku. Ekonomia przemawia za jego szybkim wprowadzeniem, ale od ponad 4 lat nie udało się tego dokonać. O skutki tych decyzji dla chorych na DME i inne schorzenia plamki, pytamy prof. dr hab. n. med. Roberta Rejdak, kierownika Kliniki Okulistyki Ogólnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie i jednocześnie prezesa Stowarzyszenia Chirurgów Okulistów Polskich.
– Panie profesorze, jak liczna jest grupa chorych na cukrzycowy obrzęk plamki w Polsce?
– Oceniamy, że w Polsce ok. 3 miliony osób ma cukrzycę. Przy stosowaniu obowiązującej w okulistyce tzw. reguły jednej trzeciej, można stwierdzić, że u miliona diabetyków rozwija się retinopatia cukrzycowa. Wśród tej grupy ok. 300 tysięcy ma cukrzycowy obrzęk plamki DME, z czego co najmniej 50 tys. – 70 tys. może wymagać interwencji okulistycznej, a część z nich także bardzo pilnej.
– Na czym polega ta interwencja?
– Byłoby idealnie gdyby pacjent w ciągu 7 dni od zdiagnozowania choroby otrzymywał pierwszy zastrzyk do gałki ocznej z preparatu anty-VEGF, a następnie kontynuował leczenie. Terapia obejmuje od 7 – 9 iniekcji w pierwszym roku. W kolejnych latach ta liczba stopniowo maleje. Wzorem większości krajów europejskich leczenie powinno bazować na lekach zarejestrowanych, a nie off-label, ponieważ tylko to zapewniania maksymalną skuteczność i bezpieczeństwo. Program lekowy zapewniłby pacjentom systematyczność w leczeniu cukrzycowego obrzęku plamki. Leki anty-VEGF są dostępne na rynku, ale w przypadku DME, Narodowy Fundusz Zdrowia refunduje te preparaty w ramach grupy B-84 w niewystarczającym stopniu i to głównie z budżetu szpitali, a nie z dodatkowych środków. Większość chorych, zbyt długo czeka na leczenie refundowane przez NFZ, a nie stać ich na ponoszenie kosztów terapii we własnym zakresie, stąd nie podejmują leczenia, narażając się na utratę wzroku. Od ponad 4 lat zabiegamy wspólnie z prof. Markiem Rękasem, krajowym konsultantem ds. okulistyki o wprowadzenie programu lekowego DME przez Ministerstwo Zdrowia. Mieliśmy nadzieję, że nastąpi to w tym roku, ale pandemia COVID-19 pokrzyżowała te plany i jego wdrożenie znów się oddala.
– Co to oznacza dla pacjentów?
– Każdy dzień zwłoki to wyrok dla chorych na DME, a dla budżetu państwa gigantyczne wydatki. Jeśli z powodu utraty wzroku osoby zostaną wykluczone z aktywności zawodowej, państwo będzie zmuszone do wypłacania im świadczeń w postaci rent, zasiłków albo zapomóg. Przy tysiącach osób to są gigantyczne kwoty i obciążenia budżetowe. Program lekowy pozwoliłby nie tylko zatrzymać tych ludzi na rynku pracy, ale także w bardzo istotny sposób zredukować koszty pośrednie ponoszone przez państwo. Zapobiegłoby to, również wielu osobistym dramatom wśród chorych na cukrzycowy obrzęk plamki.
– Jakie są pierwsze objawy tej choroby?
– Objawy występują wraz z rozwojem cukrzycy, która oprócz ciężkich powikłań takich jak zawały serca, udary mózgu, amputacje czy problemy z nerkami, atakuje właśnie narząd wzroku. Plamka jest centralną częścią siatkówki oka. Dzięki swojej specyficznej budowie stanowi miejsce najostrzejszego widzenia. Powstają w niej barwne obrazy o największej rozdzielczości. W wyniku cukrzycowego obrzęku plamki następuje uszkodzenie maleńkich naczyń krwionośnych w siatkówce. Choroba dość długo przebiega bezobjawowo, dlatego retinopatię cukrzycową można wykryć w momencie, kiedy pojawią się zmiany morfologiczne w siatkówce oka m.in. mikrotętniaki. Z czasem następuje pogrubienie siatkówki i cukrzycowy obrzęk plamki, a wraz z nim objawy takie jak mroczek i zamazanie widzenia. Pacjent przestaje widzieć wyraźnie i mogą pojawić się metamorfopsje, czyli wykrzywienie linii prostych.
– Jakie to powoduje konsekwencje?
Przy utracie widzenia centralnego, wykonywanie zwykłych czynności życiowych staje się niemożliwe. Nie można czytać, prowadzić samochodu, z trudem rozpoznaje się twarze. Problemem staje się nawet wpisanie PIN-u w bankomacie, czy numeru telefonu w smartfonie. Wczesne objawy możemy szybko zdiagnozować i podjąć skuteczną terapię preparatami z grupy anty-VEGF, które zrewolucjonizowały kilkanaście lat temu leczenie tych chorób oczu i do tej pory są z powodzeniem stosowane. Jeśli jednak pacjent nie podejmie leczenia, to może nastąpić bezpowrotna utrata wzroku.
– Pacjenci mają tę świadomość?
– Nie zawsze. Wiele osób w ogólne nie wie, że ma cukrzycę. Najgorsze jest to, że na DME choruje coraz więcej młodych ludzie, aktywnych społecznie, zawodowo, a nawet tych, którzy się jeszcze uczą. Leczenie tych schorzeń to wyścig z czasem. Podjęta odpowiednio wcześnie terapia cukrzycowego obrzęku plamki nie tylko zatrzymuje postęp choroby, ale ogranicza też jej przebieg, dzięki czemu w kolejnych latach będzie podawać coraz mniej iniekcji. To z kolei sukcesywnie obniża koszty terapii. Ratunkiem dla tych ludzi jest systemowe podejście do refundowanego przez NFZ leczenia cukrzycowego obrzęku plamki i uruchomienie programu lekowego DME jak najszybciej. To jest rozwiązanie dla wszystkich najkorzystniejsze.
– Telemedycyna byłaby pomocna w tych działaniach?
Jak najbardziej. Ułatwiłaby diagnozowanie tych schorzeń. W kraju mamy odpowiedni potencjał, żeby usługi telemedyczne wprowadzić systemowo w okulistyce. Na Lubelszczyźnie od dwóch lat trwa pilotażowy program badania dna oka z wykorzystaniem najnowocześniejszych technik telemedycznych i sztucznej inteligencji, dofinansowany ze środków Fundacji Fulbrighta. Ten pionierski projekt w skali kraju, jest realizowany przez naszą Klinikę Okulistyki przy współdziałaniu dr hab. Anny Matysik – Woźniak i prof. Marco Zarbina z Rutgers University w New Jersey, jednego z twórców systemów telemedycznych w USA. Korzystamy z udostępnionych nam czasowo najlepszych na świecie kamer do diagnozowania siatkówki oka u pacjentów, zagrożonych utratą widzenia. Mamy już pierwsze sukcesy w tej dziedzinie. Chcemy tę metodę upowszechniać, żeby pacjenci w całej Polsce zostali objęci opieką okulistyczną w formie telemedycyny. Cyfrowe zdjęcie dna oka analizuje sztuczna inteligencja i natychmiast wychwytuje zagrożenia, w tym przede wszystkim DME. Dzięki tej metodzie pacjent jest szybko zdiagnozowany i może rozpocząć leczenie okulistyczne.
– W jaki sposób okuliści zamierzają upowszechnić tę metodę w kraju?
Planujemy dalszy rozwój prac badawczych w tym zakresie. Współpracujemy aktywnie z prof. Markiem Rękasem, który usługi telemetyczne chce stosować nie tylko w retinologii, właśnie w chorobie DME czy w realizowaniu programu lekowego wysiękowej postaci plamki AMD, ale także w medycynie katastrof w Wojskowym Instytucie Medycznym. Wypadki podczas pełnienia służby wojskowej, albo na poligonach mogą być szybko diagnozowane dzięki tej technologii. Telemedycyna ma swoje źródło w działaniach NASA, potem w NATO, a dopiero z czasem została wprowadzona w medycynie cywilnej i daje bardzo dobre efekty. Kolejną naszą inicjatywą w którą się włączamy, jest też wspólne działania z prof. Markiem Niezgódką z Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w zakresie zastosowania telemedycyny w okulistyce. Wspólnie z UKSW i prof. Marco Zarbinem składamy wniosek do Agencji Badań Medycznych o wsparcie finansowe tego przedsięwzięcia. Mamy nadzieję, że do naszej idei przekonamy decydentów. Szybka diagnoza z wykorzystaniem teleokulistyki będzie najbardziej efektywną i skuteczną metodą leczenia chorób oczu u polskich pacjentów. Jest to najbardziej racjonalne rozwiązania do diagnozowania również w czasie pandemii, która nie wiadomo jak długo jeszcze potrwa. Światowi eksperci uważają, że w tej sytuacji telemedycyna najlepiej się sprawdzi.
Z prof. Robertem Rejdakiem rozmawiała Jolanta Czudak
