W nowoczesnym systemie ochrony zdrowia oprócz wysokiej jakości usług medycznych bardzo ważna jest efektywność kosztowa leczenia pacjentów. Płacenie za efekty zdrowotne jest podstawą coraz powszechniejszego w świecie modelu Value Based Healthcare (VBC). Aby taki system w Polsce zadziałał musimy mieć rzetelną informację o efektach zdrowotnych i wskaźnikach pozwalających na dokonanie takiej oceny. O sposobach mierzenia efektywności leczniczej rozmawiamy z dr n.med. Beatę Jagielską, zastępcą dyrektora Centrum Onkologii-Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.
– Pani doktor, co bierze się pod uwagę w dokonywaniu pomiarów efektywności zdrowotnej pacjentów?
– Wiele czynników się na to składa. Efektywność usług medycznych możemy traktować jako atrybut modelu opieki zdrowotnej mierzony relacją ponoszonych nakładów w stosunku do osiąganych rezultatów. To skutkuje m.in. zmniejszeniem liczby zachorowań, śmiertelności, w tym również wśród noworodków, lepszą skutecznością leczenia chorób nieuleczalnych, wydłużeniem życia i ogólną poprawą zdrowia pacjentów i starzejącego się społeczeństwa. Idealna opieka medyczna powinna być bezpieczna, skuteczna, skoncentrowana na pacjencie, udzielana na czas, wydajna i sprawiedliwa. Obszar mierników wykorzystywanych do takiej oceny jest bardzo szeroki, zaczynając od organizacyjnych, społecznych, klinicznych aż po ekonomiczne i finansowe. W naszym systemie ochrony zdrowia są one w bardzo różny sposób definiowane i umiejscowione w wielu odrębnych aktach prawnych. Trzeba mieć naprawdę rozległą wiedzę, żeby się w tym gąszczu odnaleźć i wiedzieć, gdzie należy szukać tych informacji. Dla przykładu, w ustawie o działalności leczniczej wpisane są m.in. mierniki odnoszące się do Pakietu Onkologicznego. W kryteriach wyboru ofert, są mierniki organizacyjne, a w rozporządzeniu dotyczącym pilotażu w sieci onkologicznej organizacyjno-medyczne, czyli to wszystko jest rozproszone w wielu różnych obszarach. W mojej ocenie, niezbędne jest uporządkowanie tych wszystkich mierników, przy równoczesnym wskazaniu w jak sposób powinniśmy też definiować jakość opieki zdrowotnej.
– Na czym polegają różnice w definiowaniu tej jakości?
Ocena jakości realizowanych świadczeń medycznych jest procesem złożonym oraz interdyscyplinarnym. Może się odnosić zarówno do poprawy realizacji usług medycznych, jak i do czynników ważnych z punktu widzenia struktury organizacyjnej, procesu leczenie oraz jego wyników. Jakość inaczej jest postrzegana przez pacjentów, dla których najważniejsza jest poprawa stanu zdrowia, inaczej przez publicznego płatnika oraz regulatora. Klinicyści definiują jakość opieki zdrowotnej z perspektywy wyposażenia szpitala i kwalifikacji kadry medycznej, możliwości zastosowania nowoczesnej diagnostyki i innowacyjnej terapii. Instytucje rządowe jako dobro publiczne poprawiające wskaźniki zdrowotności, a płatnik publiczny w kontekście wyceny usług. W mojej ocenie, niezbyt dobrym podejściem jest utożsamianie jakości opieki zdrowotnej z liczbą lekarzy lub innego personelu w oddziałach, czy też posiadanych urządzeń i aparatury medycznej. Ten element powinien być definiowany wyłącznie w kategoriach jakości organizacyjnej, a nie opieki zdrowotnej, dlatego to wszystko wymaga doprecyzowania.
– Dlaczego to jest takie ważne?
– We współczesnej medycynie, w której postęp dokonuje się z miesiąca na miesiąc, nie możemy pomijać tak ważnego aspektu jakim jest jakość świadczonych usług medycznych oraz opieki zdrowotnej. To jest podstawa całego procesu. Leczenie staje się coraz droższe, bo ogromne środki inwestujemy w techniki diagnostyczne, terapię ukierunkowane molekularnie, kosztowne leki. Dlatego tak dużo mówi się o jakości, rozumianej jako efekt działań diagnostycznych i terapeutycznych, ponieważ tych rzeczy nie da się od siebie oddzielić. My musimy mieć pewność, że dobór pacjentów do takiego leczenia został starannie i prawidłowo przeprowadzony, że to właśnie ci pacjenci uzyskają największą korzyść z wdrożonego leczenia, które często wyceniane jest na kilkaset tysięcy złotych. Jeżeli pacjent jest nieprawidłowo zdiagnozowany na początku choroby, albo za długo jest diagnozowany, to wiadomo, że ten efekt terapeutyczny będzie niewłaściwy. Jeżeli leczenie jest wdrożone na podstawie nieprawidłowo zinterpretowanych wyników badań, to też nie będzie ono skuteczne. Może się zdarzyć, że pacjent nie otrzyma w ogóle tej szansy, którą może mu zapewnić nowa terapia, ponieważ nie będzie do niej zakwalifikowany. To wszystko wymaga skoordynowanych i zintegrowanych działań, żeby uzyskać jak najlepszy efekt zdrowotny.
– W jaki sposób można te efekty mierzyć?
– Efektywność leczenia może być mierzona w różny sposób i na wielu poziomach. Ocena jakości usług medycznych prowadzona przy użyciu wskaźników i kryteriów odnoszących się do określonych standardów, obrazuje, w jakim stopniu zalecany standard jest osiągany i realizowany w placówce medycznej. Wskaźniki jakości odnoszą się bezpośrednio do efektów terapii i służą do pomiaru sukcesu lub porażki zastosowanych metod leczniczych. Przy ocenie wartości zdrowotnej nie możemy jednak skupiać się wyłącznie na miernikach medycznych, ale uwzględniać także mierniki organizacyjne, społeczne, finansowe i ekonomiczne. Idea Value Based Healthcare jest analizą finansową efektywności kosztowej w systemie ochrony zdrowia. Obecnie koncertujemy się głównie na próbie oceny mierników medycznych ale też podejmowane są działania celem ustalenia wzorca postępowania, wspólnej ścieżki legislacyjnej, jednolitego planu. Myślę, że niezbędna jest swoista inwentaryzacja mierników.
– Co może zmienić uporządkowanie tych wszystkich mierników?
– To będzie początek zmian jakościowych w procesie leczenia i oceny efektywności zdrowotnej i ekonomicznej. Zacząć należy od zdefiniowania wszystkich mierników porozrzucanych w różnych obszarach oraz ich uporządkowania. Potem należy wprowadzić je do systemu, a następnie zastanowić się, które mogą być miernikami ogólnymi, niezależnie od zakresu i dziedziny. Dzięki pomiarom efektów zdrowotnych możemy zmienić w Polsce model świadczenia usług medycznych i ich refundacji. Pozwoli to żeby jak najefektywniej wykorzystywać ograniczone, ale zwiększające się powoli środki finansowe na ochronę zdrowia. Mierniki pozwalają też ustalić, w jaki sposób cały dodatkowy kapitał może przyczynić się do poprawy sytuacji zdrowotnej społeczeństwa, przede wszystkim poprzez poprawę skuteczności leczenia. Wymaga to to wszystko konsolidacji i uporządkowania. Należy podkreślić, że te działania są już podejmowane przez Ministra Zdrowia, w wielu obszarach przykładem jest czego przykładem jest wdrażanie sieci onkologicznej, ośrodków umiejętności takich jak BCU.
– Kto powinien zająć się taką inwentaryzacją ?
– Szeroko pojęty regulator wspólnie ze specjalistami, bo to wykracza poza możliwości techniczne, kadrowe i merytoryczne jednego resortu. Powinien do tego powołać interdyscyplinarny zespół ekspertów. Można oczywiście też sięgnąć do doświadczeń innych krajów, aby ułatwić sobie pewne działania, żeby uniknąć niepotrzebnych błędów. Nie ma jednak uniwersalnego systemu, który można by było w całości zaadaptować. Ważnym elementem tego procesu jest wdrażanie akredytacji czy elementów certyfikacji technologii medycznych. Przykładem takich zmian jest zapis dotyczący wymogu stosowania certyfikowanych technologii diagnostycznych w przypadku diagnostyki w ramach programu lekowego – „leczenie nie drobnokomórkowego raka płuca”. Bardzo pomocne w tym procesie będą rejestry medyczne, ale ważne jest aby dane w nich zawarte były analizowane w sposób ciągły mając jednak na uwadze, że na ocenę skuteczności danej metody potrzeba wielu lat. Nie mniej jednak wdrażane rejestry mogą i powinny być źródłem pełni wiarygodnych, miarodajnych i porównywalnych danych zmierzających do poprawy sytuacji zdrowotnej społeczeństwa i zwiększenia skuteczności leczenia. Teraz jest dobry moment, żeby zająć się rozwiązywaniem tych problemów jak najszybciej.
Z dr n.med. Beatą Jagielską rozmawiała Jolanta Czudak
