Antybiotyki są powszechnie stosowane w okulistyce. Używa się ich w leczeniu różnego rodzaju infekcji. Podawane są po operacjach zaćmy, najczęściej stosowanych zabiegów chirurgicznych na świecie. W Polsce wykonuje się rocznie ponad 350 tys. takich operacji. Racjonalne aplikowanie antybiotyków, znacząco zmniejsza zagrożenie związane ze wzrostem oporności bakterii na ich działanie. Stosowanie antybiotyków od 5 do 7 dni w mocnej dawce jest rekomendowane przez światowe towarzystwa okulistyczne, zapewnia prof. dr hab. n. med. Robert Rejdak, prezes Stowarzyszenia Chirurgów Okulistów Polskich (SKOP) i kierownik Katedry i Kliniki Okulistyki Ogólnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
Panie profesorze, jaka jest powszechna praktyka, dotyczącą stosowania antybiotyków w chorobach oczu?
Oko to niezwykle wrażliwy organ, który jest narażony na różnego typu zakażenia. Najczęściej występuje bakteryjne zapalenia powierzchni oka wywołane przez różne szczepy paciorkowców i gronkowców, rzadziej bakterie gram-ujemne. Przy zapaleniu spojówek, worka łzowego, gradówki, brzegów powiek czy nawracającego jęczmienia konieczna jest antybiotykoterapia w postaci kropli, podawanych do oka. Takie leczenie zapobiegające infekcjom stosuje się przede wszystkim po operacjach zaćmy, aby zapobiec zapaleniu wnętrza gałki ocznej. Praktyka przed laty była różna z podawaniem kropli po takich zabiegach, od dwóch tygodni, nawet do miesiąca, przy stopniowym zmniejszaniu dawki. Niektórzy chirurdzy zalecali nawet przedoperacyjną doustną terapię antybiotykową. Od pewnego czasu, zgodnie z rekomendacjami światowych towarzystw okulistycznych, te zasady się zmieniły z uwagi na nasilającą się antybiotykoodporność. W standardowym zabiegu operacyjnym antybiotyki powinno się stosować maksymalnie przez 7 dni i podawać je do oka 4 razy dziennie. To jest wystarczające, ponieważ rana pooperacyjna goi się do 5 dni, a po jej zagojeniu nie ma potrzeby dalszego stosowania antybiotyków.
Takie zalecenia są powszechnie stosowane przez lekarzy okulistów?
Różnie z tym bywa. Nie wszyscy lekarze stosują się do tych rekomendacji i nadal zalecają pacjentom po operacjach zaćmy, przyjmowanie kropli antybiotykowych przez 14 dni, albo dłużej. Podawanie ich powyżej 7 dni po standardowych operacjach oka, jest niewskazane, jeśli nie wystąpiły jakiejś poważniejsze infekcje. Zarówno wydłużanie terapii jak i przepisywanie niższych stężeń antybiotyków od zalecanych, może przyczynić się do zwiększenia oporności poprzez powstanie większej liczby mutacji wspierających wzrost bakterii. A zatem, zbyt długie stosowanie antybiotyków, a także tzw. odstawianie stopniowe, zmniejszanie dawki z większej na mniejszą powoduje, że rośnie antybiotykoodporność, która staje się bardzo poważnym zagrożeniem. Niedługo, może powstać sytuacja, że pojawią się szczepy bakterii, które nie będą wrażliwe na żadne dostępne antybiotyki, a nowe nie powstają, bo badania są bardzo kosztowne i długotrwałe. W odpowiedzi na te zagrożenia towarzystwa okulistyczne rekomendują bardzo rozważne stosowanie antybiotyków po operacjach okulistycznych, krótkie i uderzeniowe.
Dlaczego bakterie tak szybko uodparniają się na podawane antybiotyki?
Wpływa na to wiele przyczyn. Kiedyś na wszystko przepisywano antybiotyki, dlatego używaliśmy ich nadmiernie w każdym wieku. Na przeziębienie, kaszel, ból gardła i podobne dolegliwości. Rolnicy stosowali je w paszy dla zwierząt, żeby nie chorowały i szybciej rosły. Dodawano je do karmy w hodowli drobiu. Teraz jest to zabronione, ale taka była praktyka przez lata. Znajdowały się w dużych ilościach w pożywieniu. W wodzie, którą spożywamy też ich nie brakuje. Byliśmy nimi dosłownie torpedowani i bakterie wyrobiły w sobie z pewną odporność. Ten proces rozwija się naturalnie poprzez mutację genów. Pojawiły się szczepy, które nie reagują na podawane antybiotyki. Współcześnie te problemy bardzo się nasiliły. Nie zdajmy sobie często z tego sprawy jak bardzo. Bakterie zmieniają się tak, że antybiotyki nie działają już u osób, które potrzebują ich do leczenia infekcji. To jest obecnie poważne zagrożenie dla zdrowia publicznego.
Jakie mogą być konsekwencje tej antybiotykoodporności?
Oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe jest głównym czynnikiem przyczyniającym się do zgonów każdego roku zarówno wśród niemowląt jak i osób po 65 roku życia. Prognozuje się, że w 2050 roku z tego powodu na świecie umrze 10 mln ludzie, o dwa miliony więcej niż na choroby nowotworowe. Według ekspertów WHO zajęcie się tym problemem jest niezbędne do poprawy leczenia pacjentów dotkniętych infekcjami na całym świecie. Konieczne są skoordynowane działania na skalę globalną, aby zminimalizować powstawanie i rozprzestrzenianie się oporności na antybiotyki.
Co należy zrobić, żeby nie pogłębiać jeszcze tego problemu?
Rozważnie podawać antybiotyki pacjentom i stosować świadomie terapie. Stowarzyszenie Chirurgów Okulistów Polskich bardzo zwraca na to uwagę i rekomenduje rozwiązania oparte na wiarygodnych dowodach naukowych EBM (ang. evidence-based medicine). My nie jesteśmy bakteriologami, tylko bazujemy na najnowszych doniesieniach światowej nauki w tej dziedzinie. Jest szereg publikacji w najbardziej renomowanych światowych pismach okulistycznych, które wskazują jak należy postępować w terapiach antybiotykowych. Po operacjach chirurgicznych zalecane jest stosowanie antybiotyków od 5 do 7 dni w mocnej dawce z podawaniem kropli do oka 4 razy dziennie.
Pan profesor jest specjalistą nie tylko z okulistyki, ale również z farmakologii. Jako chirurg przeprowadził pan ponad 35 tys. operacji. Autorytetowi w tych dziedzinach łatwiej jest zachęcać okulistów do zalecanych praktyk?
SCOP, którym kieruję bardzo o to zabiega. Dzielimy się naszą wiedzą na temat skuteczności i bezpieczeństwa terapii antybiotykowej z innymi lekarzami. Ja tymi zagadnieniami zajmuję się od dawna. Mój doktorat i habilitacja z okulistyki powstały w wyniku wielu lat pracy Instytucie Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej PAN w Warszawie oraz w wiodących ośrodkach zagranicznych. Stąd wynika ta moja wiedza farmakologiczna. To mi pozwala na popularyzowanie najnowszych rozwiązań w tej dziedzinie. Z jednej strony badam zagadnienia dotyczące farmakologii narządów wzroku, a drugiej obserwują reakcję na antybiotyki u moich, operowanych pacjentów. Jestem chirurgiem praktykiem, dlatego mogę się dzielić moimi spostrzeżeniami i rekomendować zalecenia światowych towarzystw okulistycznych.
W jakich sytuacjach stosowanie antybiotyków jest zasadne?
Po operacjach zaćmy w przypadkach braku pewności dotyczącej szczelności nacięć chirurgicznych lub kiedy pacjent jest narażony na szpitalne zakażenie, wtedy ich stosowanie jest zasadne w maksymalnie dopuszczalnej dawce przez 5-7 dni. Zaleca się podawanie leków o szerokim spektrum z grupy fluorochinolonów. We wszystkich przypadkach rekomendowane jest podawanie preparatu steroidowego miejscowo przez 21 dni w dawkach malejących celem zminimalizowania odczynu zapalnego. Od niedawna na polskim rynku dostępna jest nowa terapia antybiotykowa, która jest połączeniem lewofloksacyny z deksametazonem. To jest taki Mercedes wśród leków aplikowanych w kroplach 4 razy dziennie przez 7 dni. Należy tylko rygorystycznie przestrzegać tej procedury. Uczulamy na to rodziny pacjentów, zwłaszcza jeśli są to osoby starsze, ponieważ w tym okresie okołooperacyjnym dbałość o tę systematyczność podawania kropli jest niezwykle ważna. Przy okazji apeluje o to do pacjentów i ich rodzin. Stosowanie preparatu łączonego lewofloksacyny z deksametazonem , a następnie kontynuowanie jedynie glikokortykosteroidoterapii miejscowej jest korzystnym rozwiązaniem. U wszystkich osób z grupy podwyższonego ryzyka rozwoju obrzęku torbielowatego plamki, tj. z cukrzycą, po przebytym zapaleniu błony naczyniowej, operacji zaćmy powikłanej, u chorych, którzy stosują prostaglandyny z powodu jaskry w czasie okołooperacyjnym, etc., wskazane jest stosowanie poza lekiem steroidowym dodatkowo niesteroidowego leku przeciwzapalnego zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego. Stosowanie się do tych zaleceń zwiększa bezpieczeństwo terapeutyczne, szczególnie przy zabiegu pooperacyjnym. Leczenie zgodne z aktualną, dostępną wiedzą medyczną oraz wygodne w stosowaniu jest zawsze najlepsze i najbardziej skuteczne dla pacjenta.
Z prof. Robertem Rejdakiem, prezesem SCOP, rozmawiała Jolanta Czudak
