W modelu opieki zdrowotnej Value Based Healthcare (VBC), zainicjowanym przez harwardzkiego ekonomistę Michaela Portera, najważniejsze są efekty leczenia, a nie ilość wykonanych procedur medycznych. Ocenie podlega skuteczność kliniczna, efektywność kosztowa i wysoka jakość świadczeń. To decyduje o finansowaniu usług. Personel medyczny i jednostki lecznicze otrzymują środki w zależności do wyników zdrowotnych pacjentów. O modelach finansowania i mierzenia tych efektów rozmawiamy z dr Małgorzatą Gałązką–Sobotko, dyrektorem Centrum Kształcenia Podyplomowego oraz Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego.
– Pani doktor, czy istnieje uniwersalny model do przeprowadzania pomiaru wyników zdrowotnych pacjentów, którzy są leczeni w różnych ośrodkach?
– Taki uniwersalny model nie istnieje, ponieważ efekty zdrowotne pacjentów są odmienne w każdej jednostce chorobowej i dziedzinie medycyny. Nie można ich oceniać w sposób jednolity, ponieważ wszystkie schorzenia są zróżnicowane. Proces mierzenia wartości zdrowotnej musi być dostosowany do danej jednostki chorobowej. Inaczej będziemy mierzyli wyniki leczenia w procesie, w którym stosuje się przede wszystkim farmakoterapię, a inaczej w onkohematologii, gdzie oprócz farmakoterapii dokonuje się też przeszczepów. Po badaniach laboratoryjnych obserwuje się wyniki leczenia i porównuje jak zmieniają się pewne parametry wskaźników w krwi, czy w układzie chłonnym. Na tej podstawie dokonuje się oceny czy proces leczenia przebiega dla pacjenta korzystnie, czy też nie, a także czy choroba się nasila lub powraca.
– Jakie metody pomiaru są stosowane w tym procesie?
– Metody są dobierane w zależności od schorzenia. Zupełnie innymi metodami mierzone są efekty leczenia np. w endoprotezoplastyce, która łączy zabieg operacyjnym i technologię, wpływającą w dużym stopniu na efekty leczenia. Można bowiem użyć różnego typu protezy oraz inaczej ją skomponować i to wpłynie na rezultat, który może przynieść zupełnie inny efekt zdrowotny. Zachodzi także pytanie o moment jego pomiaru. Zwykle po 3 miesiącach już widzimy czy operacja była udana czy nie, ale tak naprawdę liczy się długotrwały wynik zdrowotny. Jeśli proteza zamiast po 10 latach, rozsypie się po 8 latach to można mieć wątpliwości czy zamierzony efekt zdrowotny został osiągnięty. Obserwuje się nie tylko efektywność zespołu chirurgów, terapeutów i ośrodka, w którym ten zabieg został wykonany, ale również dokonuje się oceny zastosowanej technologii. W innowacyjnych technologiach lekowych pomiar tych efektów odbywa się na innych zasadach. Uwzględnia się inne wskaźniki jako kryterium oceny efektu, mierzy inne parametry i w innym czasie. Z różną częstotliwością dokonuje się tego pomiaru, żeby zidentyfikować czy rzeczywiście został osiągnięty zadawalający efekt, czy też nie. To jest skomplikowany proces.
– Od efektów zdrowotnych uzależnione jest finansowanie usług medycznych w formule Value Based Healthcare. Kiedy w Polsce zaczniemy płacić za wyniki?
Obecnie w Polsce funkcjonuje system „fee for service”, co oznacza, że płacimy za usługę, a nie za to, jakie są jej wyniki. Opłata jest za diagnozę, przyjęcie na terapię, leczenie w szpitalu, a potem ewentualnie za powtórną hospitalizację. Od wielu miesięcy trwa jednak bardzo ożywiona dyskusja, aby te zasady zmienić w przypadku najpoważniejszych chorób cywilizacyjnych i płacić za efekty zdrowotne. Modelowanie takiego systemy wymaga precyzyjnej i wiarygodnej oceny, dotyczącej metod leczenia, które przynoszą najlepsze efekty w przypadku konkretnych pacjentów. Należy pamiętać, że to są innowacyjne i bardzo drogie terapie, sięgające nawet kilkuset tysięcy złotych. W modelu pay for case przeznacza się budżet na pacjenta, który obejmuje finansowanie czynności związanych z rozpoznaniem choroby, jej przebiegiem i monitorowaniem uzyskanych wyników. W systemie nakierowanym na uzyskanie efektu zdrowotnego premiuje się jednostki lecznicze, w tym szpitale, które osiągają wyższe wyniki. Zwykle jest to łączenie ze sobą modelu fee for services, czyli płacenia za procedurę z premią np. za ponadprzeciętne wyniki w leczeniu. Wyższą wyceną mogą być objęte również ośrodki, które realizują znacznie więcej procedur danego typu. Przykładowo, jeżeli po resekcji raka jelita grubego występuje zdecydowanie mniej powikłań i są na to dowody, zespół który operuje przynajmniej od 75 do 100 takich nowotworów rocznie, otrzyma dodatkowa premię. NFZ sfinansuje nie tylko zabieg, ale także lepszy efekt. Mamy już taki przykład w polskim systemie, że płatnik publiczny daje wskaźnik korygujący, czyli dodatkową premię dla szpitali ortopedycznych, które wykonują więcej procedur od zakładanej liczby. NFZ stawia na promocję dużej skali doświadczenia zespołu chirurgicznego, ponieważ w obszarach zabiegowych ma to ogromny wpływ na wynik zdrowotny.
– A jeśli szpital nie wykona tego minimum to dostaje mniej pieniędzy?
– Można wówczas zastosować stawkę degresywną, żeby go trochę zniechęcić do wykonywania takiej działalności. Przy mniejszej ilości zabiegów zespoły medyczne mają dużo mniejsze doświadczenie, a to z reguły przekłada się na słabszy efekt procesu leczenia. W Polsce idziemy jednak w kierunku progresji, czyli dajemy więcej tym, którzy realizują większą liczbę procedur medycznych. Model finansowania to nie tylko kwota, ale również warunki finansowania. Nie można opłacać świadczeń, których liczba w danej placówce jest mniejsza od określonego minimum. Od lat dyskutujemy w Polsce o efektywności kosztowej i bezpieczeństwie klinicznym porodów. Prawidłowe wskaźniki osiąga się wtedy, kiedy szpital odbiera rocznie przynajmniej 600 porodów. Jeśli dokonuje ich kilkakrotnie mniej np. sto, to powinniśmy sobie zadać pytanie czy gwarantujemy należytą wartość zdrowotną pacjentce, która rodzi w takim szpitalu. To są dylematy przed którymi stoją systemy ochrony zdrowia, i poszukiwaniem odpowiedzi na ile systemami finansowanymi należy motywować do tego, aby osiągać wysoką skalą doświadczenia, kompetencji, jakości i skuteczności leczenia.
– Takie mechanizmy motywujące jednostki lecznicze do wysokiego poziomu świadczeń są już wprowadzane?
– W polskim systemie opieki zdrowotnej nie stosuje się jeszcze premii motywującej poza drobnymi wyjątkami, dotyczącymi endoprotezoplastyki oraz koordynowanej opieki specjalistycznej nad pacjentem z zawałem. Jeżeli pacjent wróci do aktywności zawodowej w okresie 3 miesięcy po zawale, wówczas ten ośrodek ma zagwarantowany wyższy wskaźnik wyceny świadczeń, bo został osiągnięty pożądany efekt zdrowotny. Teraz jest dobry czas na podjęcie decyzji strategicznej, na ile w polskim systemie ochrony zdrowia chcemy promować jakość świadczonych usług, efektywność leczenia, porównywać tę efektywność z innymi placówkami, promować te ośrodki, które tę efektywność osiągają. Metod i modeli, które można zastosować w naszych warunkach jest wiele. Z reguły sprowadzają się do premii za jakość i efektywność zdrowotną dodawaną do pokrywanych kosztów świadczenia medycznego. Jeśli dany ośrodek jest bardziej zaawansowany, realizuje więcej zabiegów, skupia wysokokwalifikowany zespół, to dokładany jest wskaźnik korygujący. Te wyższe wyceny są po to, aby zrekompensować ponoszone koszty, a jednocześnie, żeby placówka miała większą motywację do jeszcze lepszego starania się o poprawę opieki zdrowotnej w Polsce na czym nam bardzo zależy. Dzisiaj pieniądze wchodzą do systemu, ale bez oceny wartości zdrowotnej pacjentów, trudno potwierdzić jego skuteczność.
– Czy model opieki zdrowotnej w formule VBH jest dużo droższy od tradycyjnego?
– Z założenia system opieki zdrowotnej oparty na modelu Value Based Care powinien generować niższe koszty przy zdecydowanie lepszym efekcie zdrowotnym zarówno dla poszczególnych pacjentów, jak i dla całej populacji. Pacjenci zyskują dostęp do szybkiej diagnozy, skoordynowanej opieki medycznej i skutecznej technologii leczenia, która daje nadzieję na powrót do zdrowia i zmniejsza następstwa poważnej choroby. Wszystkim się to opłaca, maleją ogromne koszty pośrednie, które ponosi rząd na zasiłki i renty, dlatego należy dążyć do wprowadzenia takiego modelu. Na Uczelni Łazarskiego utworzyliśmy Center of Value Besed Healthcare po to, żeby jeszcze większy nacisk położyć na edukację i budowanie świadomości społecznej w tym zakresie. Jak zaczniemy doceniać najlepszych, to gorsi albo wyjdą z tego rynku, albo się zaczną lepiej starać. W obecnym systemie, ci którzy oferują wyjątkowa opiekę zdrowotną i ci którzy się nie starają dostają te same pieniądze. To nie jest motywujące. Ja promuję idee budowania wartości w oparciu o liderów jakości, postępu, innowacyjności, dobrego zarządzania zasobami, procesami i finansami. Jak się na nich skupimy, to oni zainspirują innych do zmian, a my wszyscy na tym skorzystamy, bo każdy z nas jest, lub kiedyś będzie pacjentem.
Z dr Małgorzatą Gałązką–Sobotko rozmawiała Jolanta Czudak
