Niedokrwistość. Czy lekarz niehematolog może ją zdiagnozować?

191

Zdecydowana większość pacjentów przy zaburzeniach ze strony krwi i układu krwiotwórczego w pierwszej kolejności trafia do lekarza pierwszego kontaktu. Czy niehematolog ma wystarczające umiejętności, aby poradzić sobie z diagnostyką i leczeniem niedokrwistości? O tym złożonym problemie zdrowotnym rozmawiamy z naszym ekspertem medycznym – dr Iwoną Manikowską z Happy Clinic w Warszawie.

Pani doktor pracowała przez wiele lat jako hematolog w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii. Dlatego niedokrwistość jest dla Pani tak ważna?

Niedokrwistość jest szerzej znana jako anemia. Jest to zaburzenie, które polega na zmniejszeniu stężenia hemoglobiny we krwi. Mogą temu towarzyszyć różne nieprawidłowości ze strony czerwonych krwinek – np. zmniejszenie ich liczby. Uniemożliwia to prawidłowe funkcjonowanie organizmu. Wyróżniamy kilka rodzajów niedokrwistości. Różnią się one przyczyną, patomechanizmem, a tym samym objawami.

Najczęściej występuje niedokrwistość spowodowana niedoborem żelaza. Dane wskazują, że zaburzenie to dotyczy nawet 25% kobiet między 20. a 50. rokiem życia. Nie wszyscy pacjenci zdają sobie sprawę z zaburzenia. Część z nich bagatelizuje objawy i nie szuka pomocy lekarskiej. To ogromny błąd. Zaniedbanie anemii może nieść za sobą poważne konsekwencje zdrowotne, a nawet stanowić zagrożenie dla życia.

Jakie objawy powinny skłonić do poszukiwania pomocy lekarskiej?

Wspólnymi objawami dla różnych rodzajów niedokrwistości są najczęściej: ciągłe uczucie zmęczenia, osłabienie, łatwa męczliwość, problemy z koncentracją i uwagą, bóle i zawroty głowy, bladość skóry, kołatanie serca. Ale to nie jedyne dolegliwości. Naszą czujność powinny wzbudzić również niskie ciśnienie krwi, zasłabnięcia, omdlenia, duszności, zbyt długi sen, apetyt na rzeczy niejadalne, pieczenie języka. Każdy z tych objawów – nawet, gdy występuje pojedynczo – należy niezwłocznie skonsultować z lekarzem.

Czy przy podejrzeniu niedokrwistości trzeba od razu kierować się do hematologa? Na ile może pomóc lekarz rodzinny lub z inną specjalizacją?

Chociaż to hematolog jest specjalistą od zaburzeń ze strony krwi i układu krążenia, niepokojące nas dolegliwości możemy skonsultować z lekarzem rodzinnym. Trwa dyskusja, czy niehematolog może skutecznie diagnozować i leczyć niedokrwistość. Moim zdaniem tak, ale pod jednym warunkiem – musi podejść do tego bardzo rzetelnie i wnikliwie oraz nie bać się diagnostyki.

Jakie badania powinien zlecić lekarz w diagnostyce niedokrwistości?

Podstawą w diagnostyce niedokrwistości są badania krwi. Zmniejszone stężenie hemoglobiny możemy zaobserwować w morfologii krwi, która jest badaniem prostym i tanim. Ale lekarz powinien zlecić pacjentowi tzw. pełną morfologię z rozmazem ręcznym, gdzie diagnosta ogląda próbkę pod mikroskopem i dokładnie widzi te krwinki. Przy podejrzeniu anemii trzeba też oznaczyć liczbę retikulocytów. Niestety zauważyłam, że wielu lekarzy nie zleca tego badania. Zamiast tego od razu zlecają żelazo, a to jest oczywisty błąd.

Czym są wspomniane przez panią retikulocyty?

Są to proerytrocyty, czyli erytrocyty w jeszcze niedojrzałej postaci. Powstają, gdy pojawia się informacja ze strony organizmu o ich niedoborze – np. w wyniku naturalnych procesów lub na skutek chorób. Proces dojrzewania retikulocytów trwa 4 dni. Ich liczba świadczy o tempie, w jakim szpik kostny produkuje krwinki czerwone.

W diagnostyce niedokrwistości liczba retikulocytów daje nam ważne informacje dotyczące stanu organizmu. Ich niedobór występuje przy niedokrwistości aplastycznej, złośliwej, z niedoboru żelaza, ale też przy niewydolności szpiku, niedoczynności przedniego płata przysadki, niedoczynności kory nadnerczy czy niedoborze erytropoetyny. Niski poziom proerytrocytów obserwujemy u pacjentów z nowotworami złośliwymi, którzy są leczeni radioterapią lub cytostatykami.

Zdarza się też podwyższony lub wysoki poziom retikulocytów. Najczęściej w takich przypadkach ostatecznie diagnozuje się niedokrwistość sierpowatokrwinkową, niedokrwistość hemolityczną lub białaczkę. Wzrost proerytrocytów może być związany z krwawieniem, ciążą, stanem po usunięciu śledziony lub  terapią żelazem, witaminą B12 lub kwasem foliowym.

Ale samo postawienie rozpoznania to nie wszystko…

Zawsze szukamy przyczyny niedokrwistości oraz ustalamy jej patogenezę. Pozwala to nam na wdrożenie skutecznej terapii. Tutaj ponownie ważną rolę odgrywają retikulocyty – ich liczba informuje nas, czy istnieje szansa na zregenerowanie anemii. Dlatego dobry diagnosta zawsze zleci wykonanie tego badania.

Oczywiście diagnostyka przyczyny niedokrwistości opiera się również na innych testach oraz wnikliwym wywiadzie. Dzięki nim można uchwycić możliwą utratę krwi (m.in. krwawienie z przewodu pokarmowego), zaburzenia wchłaniania, choroby zapalne lub pasożytnicze itp. Dobry lekarz nie może pominąć tego etapu i od razu rozpocząć leczenia, bo będzie ono nieskuteczne, a problem niedokrwistości będzie nawracał.

A co, jeśli nie uda się ustalić przyczyny niedokrwistości na etapie konsultacji z lekarzem niespecjalistą?

Oczywiście może się tak zdarzyć. W takich przypadkach dalsza diagnostyka powinna odbywać się już w specjalistycznym ośrodku, pod kątem hematologa (a w przypadku dzieci – hematologa dziecięcego).

Czy diagnostyka niedokrwistości jest dla lekarzy niespecjalistów dużym problemem?

Zdarza się, że rozpoznawanie niedokrwistości stanowi dla niehematologów problem. Jest on związany głównie z doborem nieodpowiednich badań diagnostycznych i zaniechaniem poszukiwania przyczyny anemii. Jestem zdania, że niehematolog, do którego trafia pacjent, zawsze powinien podjąć próbę ustalenia przyczyn niedokrwistości. A dopiero w razie trudności skierować chorego do hematologa. Nie oznacza to, że lekarz rodzinny jest złym specjalistą. Niektóre przypadki są trudne. Wówczas z poziomu POZ nie ma wystarczających możliwości, aby przeprowadzić tak wnikliwą analizę. Trudniejsze przypadki zdarzają się też w szpitalach.

Doświadczyła pani takich sytuacji w swojej praktyce hematologicznej?

Tak, nie zapomnę, jak na dyżurze w Instytucie Hematologii odebrałam telefon od lekarza z dużego klinicznego szpitala, z kliniki chorób wewnętrznych. Chciał on skonsultować się ze mną w sprawie 19-letniego pacjenta z poziomem Hb 8g%. Wspólnie wykluczyliśmy wszystkie niedokrwistości niedoborowe. Pacjent miał prawidłowy poziom żelaza, ferrytyny, transferyny, TIBC, kwasu foliowego i witaminy B12. Dotychczas sporadycznie chorował na infekcje, nie cierpiał na choroby przewlekłe, a badania endoskopowe wykluczyły krwawienie z przewodu pokarmowego. Zapytałam lekarza, czy ta niedokrwistość jest skojarzona z jakimiś nieprawidłowościami w badaniu morfologii krwi obwodowej. Odpowiedział, że pacjent ma niski poziom krwinek czerwonych 2,8 mln/mm3, niski hematokryt 23% i niską hemoglobinę 8 g%. Jest dobrze zaadaptowany do niedokrwistości, co świadczy o tym, że narastała ona powoli w ciągu kilku miesięcy, Nie ma przyspieszonej czynności serca (tachykardii), nie ma zaburzeń rytmu serca i się nie męczy. Lekarz dodał, że zlecił też zbadanie poziomów różnych frakcji bilirubiny. Okazało się, że nie hemolizuje, nie ma również przeciwciał przeciwko krwinkom czerwonym. Natomiast niskie są retikulocyty, co oznaczało, że szpik się nie odnawia.

Widziałam, że lekarz naprawdę chce dobrze zdiagnozować tego pacjenta. Wielu lekarzy bagatelizuje hematologię i choroby układu krwiotwórczego. Tutaj było inaczej. Dlatego zdecydowałam się przyjąć go pilnie do kliniki hematologii. Uznałam, że musi to być przyczyna hematologiczna. Pacjentem był Robert. Kiedy przyjechał na mój oddział, spojrzał na mnie nonszalancko. Stwierdził, że “Przecież nic mi nie jest, czego pani od mnie chce, jest pani za młoda, żeby coś wiedzieć. Nie zgadzam się na żadne bolesne badania”. Zapewniłam go, że chociaż mam 35 lat, to w klinice pracuję od 12 lat, a diagnostyka różnicowa niedokrwistości jest mi doskonale znana. Oczywiście mówił, że mi nie wierzy.

Udało się przekonać pacjenta do kontynuowania badań?

Akurat do szpitala przyjechała siostra Roberta. Postanowiłam porozmawiać z nią. A mojemu pacjentowi dałam do przeczytania jeden rozdział z podręcznika do hematologii dla studentów medycyny. Uśmiechnął się tylko, odwrócił na pięcie i zamknął się w sali dla pacjentów.

Siostra Roberta, Ania, weszła do mojego gabinetu. Wytłumaczyłam jej, że podejrzewam u jej brata wybiórczą aprazję układu czerwonokrwinkowego. Zaburzenie to charakteryzuje się znacznym zmniejszeniem erytropoezy w szpiku i niedoborem retikulocytów, przy braku innych zmian. Wyjaśniłam, że muszę wykonać biopsję szpiku oraz trepanobiopsję, która jest bardziej bolesnym badaniem. Chciałam to zrobić w tamtym momencie, na dyżurze – zwłaszcza, że retikulocyty były bardzo niskie. Ania obiecała, że porozmawia z Robertem.

Nie wiem, co mu powiedziała, ale wściekły Robert podpisał wszystkie zgody (chociaż nie obyło się bez uwag rzucanych pod nosem w moim kierunku – zniosłam je ze stoickim spokojem). Poprosiłam anestezjologa o krótkie znieczulenie, żeby pacjent nie czuł żadnego bólu. Była już noc, gdy oglądałam preparat szpiku pod mikroskopem. Mój ówczesny szef bardzo dbał o to, aby lekarze z jego zespołu umieli to robić samodzielnie.  Pod mikroskopem widziałam bardzo małą ilość erytroblastów, co w dużym stopniu potwierdzało moją diagnozę. W ciągu 14 dni w których wykluczyłam wszystkie zaburzenia hematologiczne, prowadzące do wybiórczej niedokrwistości otrzymałam wynik trepanobiopsji szpiku.

Badanie potwierdziło pani wstepne rozpoznanie?

Dokładnie tak się stało. Badanie potwierdziło moje wstępne rozpoznanie. Pacjent mógł rozpocząć leczenie. I udało się ono bardzo dobrze. Minęło już 15 lat i nigdy nie stwierdziliśmy nawrotu. A z Robertem i jego rodziną przyjaźnię się do dzisiaj. Takie przypadki są dla mnie ogromną zachętą do dalszej pracy w moim ukochanym zawodzie. “Nigdy się nie poddawaj” – to zawsze mówię moim pacjentom. I bardzo często to działa.

dr Iwona Manikowska, ekspert medyczny portalu Liderzy Innowacyjności

kontakt: hello@manikowska.eu

ZOSTAW ODPOWIEDŹ

Proszę wpisać komentarz!
Please enter your name here