Cukrzyca jest podstępną i bardzo niebezpieczną chorobą cywilizacyjną. Prowadzi do wielu poważnych powikłań, a jednym z najgroźniejszych jest cukrzycowy obrzęk plamki (DME). Zbyt późno zdiagnozowany lub źle leczony prowadzi do bezpowrotnej utraty widzenia. Najbezpieczniejszą formą leczenia DME w czasie pandemii COVID-19 powinny być terapie, które wymagają jak najrzadszego stosowania. Wśród dostępnych metod, interesującą formą leczenia cukrzycowego obrzęku plamki są doszklistkowe implanty sterydowe, podawane pacjentowi raz na 6 miesięcy, albo i rzadziej. Dodatkowo na rynku pojawiają się preparaty anty – VEGF o podobnej charakterystyce działania.
Specjalistą zajmującym się najnowszymi terapiami z zakresu retinologii jest prof. Robert Rejdak, szef Kliniki Okulistyki Ogólnej, prorektor Uniwersytetu Medycznego w Lublinie i prezes Stowarzyszenia Chirurgów Okulistów Polskich (SCOP).
– Panie profesorze, czym różnią się te metody od standardowych?
– W leczeniu cukrzycowego obrzęku plamki preparatami z grupy anty – VEGF podajemy choremu zastrzyki do gałki ocznej. Najpierw co miesiąc, a potem coraz rzadziej. Terapia obejmuje od 7 – 9 iniekcji w pierwszym roku, a w kolejnych latach ta liczba stopniowo maleje. W czasie pandemii musimy ograniczyć wizyty chorego w szpitalu ze względów bezpieczeństwa. Problemem dla pacjenta może być nawet samo dotarcie na taki zabieg, a przerywanie terapii może się skończyć utratą widzenia. Statystyki z pierwszego półrocza są przerażające. W wyniku przerwanego leczenia z różnych przyczyn związanych z pandemią, ok. 30 proc. chorych straciło wzrok. Nie możemy narażać pacjentów na tak bolesne ryzyko, dlatego bardzo dobrą metodą leczenia DME w sytuacji epidemii może być podawanie doszlistkowych implantów sterydowych. Robi się to raz na pół roku, a nawet rzadziej. Po 6 miesiącach pacjent wraca na kontrolę i sprawdzamy, czy istnieje potrzeba powtórnego podania implantu. Wizyta dwa razy w ciągu roku jest w obecnej sytuacji znacznie bezpieczniejsza dla pacjenta niż pojawianie się w szpitalu co miesiąc. Dodatkowo, pacjenci z DME często wymagają opieki, w związku z tym wizyta wiąże się z obciążeniem telemedycynęi ryzykiem także dla opiekuna. Pomiędzy wizytami związanymi z podaniem leku, pacjenci mogą odbywać wizyty w celu kontroli ciśnienia wewnątrzgałkowego bezpośrednio w rejonie.
– Jaka jest skuteczność leczenia chorego tą metodą?
– Porównywalna do iniekcji, ale zamiast zastrzyków, choremu podaje się doszklistkowy implant sterydowy. To jest biodegradowalny implant w postaci pręcika o średnicy ok. 0,46 mm i długości 6 milimetrów, który wstrzykuje się, z użyciem aplikatora w którym jest umieszczony, do ciała szklistego. Implant zawiera 700 mikrogramów deksametazonu, który stopniowo uwalnia się wewnątrz oka i równomiernie dawkuje przez okres do 6 miesięcy. Jest to skuteczna metoda leczenia DME. Sam ją wykorzystuję w terapii chorych, dlatego mogę to potwierdzić z własnego doświadczenia. Doszklistkowe implanty sterydowe stosuje się w Europie już od kilku lat. W takich krajach jak Włochy, czy Hiszpania, są rekomendowane w leczeniu cukrzycowego obrzęku plamki (DME). W Polsce ich dostępność jest ograniczona ze względu na brak refundacji tej terapii przez NFZ.
– Z powodu zbyt wysokich kosztów?
– Cena jednego doszklistowego implantu sterydowego dla szpitala wynosi około 4,5 tys. zł. Dla NFZ to nie jest nadmierny wydatek. Gdyby policzyć koszty iniekcji preparatami anty – VEGF, których trzeba podawać dużo więcej i częściej oraz kontrolować pacjenta co miesiąc, to łączna suma byłaby z pewnością jeszcze wyższa. Rachunek ekonomiczny przemawia na rzecz refundacji takich terapii. Jeśli osoba straci wzrok ze względu na brak dostępności do leczenia DME, to obciążenia dla państwa są dużo wyższe.
– Istnieje jakaś szansa na refundację tej terapii przez NFZ?
– Prowadzone są rozmowy w Ministerstwie Zdrowia dotyczące włączenia tej terapii do refundacji, jednak trudno przewidzieć czy i kiedy to nastąpi. Od ponad 4 lat okuliści czekają niecierpliwie na wprowadzenie programu lekowego dla chorych na cukrzycowy obrzęk plamki. Kilka lat temu z taką inicjatywą do Ministerstwa Zdrowia wystąpił prof. Marek Rękas, konsultant krajowy ds. okulistyki i do tej pory czyni intensywne starania o jego uruchomienie, żeby ratować chorych przed ślepotą. W Polsce ok. 3 mln osób choruje na cukrzycę. Z tego milion ma cechy retinopatii cukrzycowej, a 300 tys. może być zagrożonych wystąpieniem DME. Ratunkiem dla tej grupy chorych jest wprowadzenie programu lekowego z wyodrębnionym budżetem na zapewnienie skutecznego leczenia tej choroby.
– Dlaczego uruchomienie programu lekowego trwa tak długo?
– Pieniędzy nie starcza na wszystkie potrzeby służby zdrowia, dlatego to się przeciąga w czasie. Wszystkie argumenty społeczne, medyczne i finansowe przemawiają za szybkim wprowadzeniem programu lekowego dedykowanego leczeniu DME, żeby uchronić ludzi przed nieodwracalną niepełnosprawnością z powodu ślepoty. Systemowe rozwiązanie problemu przebadaDME jest konieczne. Ministerstwo Zdrowia zapewniało nas, że program lekowy dla chorych z cukrzycowym obrzękiem plamki pojawi się jesienią tego roku, ale pandemia koronawirusa pokrzyżowała te plany i jego wdrożenie znów się oddaliło w czasie. Mamy nadzieję, że za kilka miesięcy dojdzie do jego uchwalenia dla dobra chorych na DME.
– Ile środków potrzebnych jest na taki program?
– Budżet programu lekowego dla chorych na DME oszacowano wstępnie na ok. 100 mln zł rocznie. Zapewniłoby to systemowe leczenie 20 – 30 tys. chorym na cukrzycowy obrzęk plamki, którzy potrzebują najpilniejszej pomocy. Bardzo często są to ludzie młodzi, a nawet uczniowie czy studenci. Narażanie ich na utratę widzenia w tak młodym wieku jest przerażające. Z powodu ślepoty czeka ich wykluczenie z życia społecznego i aktywności zawodowej. Trzeba będzie przez całe życie wypłacać im renty, zasiłki oraz inne świadczenia, a to generuje gigantyczne koszty. Dwa lata temu wyliczono je, na około 2-3 miliardy zł rocznie. Dotyczy to skutków wszystkich schorzeń plamki żółtej. Jeśli zestawi się te wydatki z budżetem programu lekowego, który zapobiegnie wielu tragediom przede wszystkim dla młodych ludzi, to wniosek jest oczywisty. Wprowadzenie programu lekowego z refundowaną terapią preparatami z grupy anty – VEGF i doszklistkowymi implantami sterydowymi z pewnością dla wszystkich będzie najbardziej optymalne.
– Panie profesorze, czym dokładnie jest cukrzycowy obrzęk plamki?
– Plamka żółta jest centralną częścią siatkówki oka o średnicy półtora milimetra. Dzięki specyficznej budowie stanowi miejsce najostrzejszego widzenia. Powstają w niej barwne obrazy o największej rozdzielczości. Jeśli zostanie uszkodzona w następstwie cukrzycy to może doprowadzić do bezpowrotnej utraty widzenia, a tym samym do nieodwracalnej niepełnosprawności. Nie ma drugiego takiego organu, o tak małej powierzchni, od którego tyle zależy, gedlatego leczenie chorób plamki jest tak newralgiczne.
– Jakie sygnały ostrzegają przed tą chorobą?
– Choroba na początku przebiega bezobjawowo, dlatego nie ostrzega przed niebezpieczeństwem. Wahania poziomu glikemii, mają wpływ na mikrokrążenie siatkówki oka i mogą prowadzić do rozwoju retinopatii cukrzycowej, która jest jedną z najczęstszych przyczyn ślepoty w przedziale wiekowym 20 – 65 lat. Retinopatię można wykryć kiedy pojawią się zmiany morfologiczne w siatkówce oka m.in. mikrotętniaki, wysięki twarde czy np. krwotoczki. Z czasem pojawiają się metamorfopsje, czyli wykrzywienie linii prostych. To są jeszcze wczesne objawy, które szybko możemy zdiagnozować i podjąć skuteczne leczenie. Jeśli jednak choroba jest nie leczona, dochodzi do trwałych ubytków widzenia centralnego, a także do ciężkich powikłań, m.in. do krwotoku do ciała szklistego czyli trakcyjnego odwarstwienia siatkówki.
– Co oznacza utrata centralnego widzenia w wyniku postępu choroby?
– Uszkodzenie maleńkich naczyń krwionośnych w siatkówce oka zaburza widzenie. Nie można czytać, prowadzić samochodu, rozpoznawać twarzy, a nawet wpisywać PIN w bankomacie, czy numeru telefonu w smartfonie. To schorzenie uniemożliwia wykonywanie codziennych czynności. Pozbawia młode osoby aktywności życiowej, zawodowej, społecznej i rodzinnej. Jest to ogromny problem, który dotyczy dużej części społeczeństwa. Aby zapobiec tym dramatom musimy jak najszybciej wprowadzić program lekowy dla chorych na cukrzycowy obrzęk plamki. Ja wierzę, że już wkrótce do tego doprowadzimy. Kilkadziesiąt tysięcy pacjentów z nadzieją na to czeka od ponad czterech lat. Ich szybka diagnoza i podjęcie terapii są jedynym ratunkiem na zachowanie widzenia.
Z prof. Robertem Rejdakiem rozmawiała Jolanta Czudak
