Zmiany organizacji procesu leczenia i sposobu finansowania procedur, wprowadzane systematycznie przez prof. Marka Rękasa, konsultanta krajowego ds. okulistyki, poprawiają pacjentom dostęp do nowoczesnych terapii i wpływają na podnoszenie poziomu opieki okulistycznej. Najważniejsze to systemowe leczenie zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD), uruchomienie w 2021 r programu lekowego dla chorych z cukrzycowym obrzękiem plamki (DME), stosowanie światowych standardów w chirurgii zaćmy, skracanie kolejek na zabiegi chirurgiczne, a także zapewnienia bezpieczeństwa pacjentom leczonym w czasie pandemii. Katalog korzystnych zmian w okulistyce jest o wiele dłuższy, ale nie wyczerpuje wszystkich wyzwań, które stoją przed konsultantem krajowym ds. okulistyki w 2022 roku.
Pięcioletnia kadencja konsultanta krajowego upływa w połowie tego roku. Na jej podsumowanie jest jeszcze czas, dlatego teraz pytam pana profesora o zmiany, jakie udało się wprowadzić w okulistyce w 2021 roku?
Najważniejszą zmianą w ub. roku ze względu na skalę problemu dotyczącą tysięcy młodych osób chorujących na cukrzycowy obrzęk plamki, zagrożonych częściową a nawet całkowitą utrata widzenia, było wprowadzenie przez Ministerstwo Zdrowia programu lekowego DME. Starania o jego uruchomienie trwały kilka lat przy dużym wsparciu środowiska okulistycznego, przede wszystkim Stowarzyszenia Chirurgów Okulistów Polskich, kierowanego przez prof. Roberta Rejdaka, ale też innych organizacji m.in. Stowarzyszenia Chorych na Cukrzycę. Dzięki aktywnemu zaangażowaniu w ten proces wiceministra zzdrowia Macieja Miłkowskiego, udało się tego dokonać w lipcu 2021 roku. Zakładamy, że program lekowy DME będzie porównywalny, a może nawet większy od wprowadzonego 5 lat wcześniej systemowego leczenia chorych na zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (AMD), którym objętych jest obecnie ok 30 tys. pacjentów. Tyle samo osób będzie z czasem korzystać z programu DME, który na razie jest jeszcze na starcie. W pierwszym roku jego działania chcemy kilka tysięcy pacjentów skierować na refundowaną przez NFZ terapię w ramach tego programu. Musi być spełniony tylko jeden warunek, że przystąpią do niego wyspecjalizowane ośrodki, które będą podawać pacjentom zastrzyki do gałki ocznej.
Są z tym jakieś problemy?
Wszystkie ośrodki kliniczne w kraju powinny być włączone zarówno do programu lekowego AMD jak i leczenia cukrzycowego obrzęku plamki DME, bo wynikają z tego same korzyści dla pacjentów i systemu. W Anglii dzięki prowadzeniu systemowego leczenia cukrzycowego obrzęku plamki przez trzy lata zlikwidowano praktycznie ślepotę z tego powodu. Zmniejszyła się też liczba witrektomii o 30 procent, a to są bardzo kosztowne operacje. Takie same rezultaty możemy osiągnąć w Polsce. Niestety, niektóre wojewódzkie ośrodki nie pozgłaszały się do tej pory do programu lekowego DME. Jestem zaskoczony, ponieważ te placówki mają odpowiednie zaplecze techniczne, kadrowe i sprzętowe. Aby wyjaśnić przyczyny uchylania się od tego obowiązku podejmowaliśmy interwencje z wiceministrem Maciejem Miłkowskim w tej sprawie. Tłumaczenia były różne, ale mało przekonywujące. Liczymy na to, że wkrótce ta sytuacja się zmieni, aby pacjenci mieli powszechny dostęp do takiego leczenia. Zabiegi chirurgiczne zaćmy oraz leczenie AMD i DME to jest minimum, którym one powinny się zajmować. Inaczej jest w przypadku witrektomii oraz jaskry, ponieważ do tego są niezbędne dodatkowe kompetencje okulistyczne i tu powinna być centralizacja.
Program lekowy DME posiada zabezpieczone finansowanie na najbliższe lata?
To nie jest pytanie do mnie, tylko do Ministerstwa Zdrowia. Jestem jednak przekonany, że skoro decyzja o uruchomieniu programu została podjęta, to na pewno zapewniono też finansowanie gwarantowanych świadczeń na najbliższe lata. Tak jest w przypadku programu AMD, który dzięki stabilnemu finansowaniu jest realizowany z sukcesem już 5 rok. W tym czasie budżet tego programu zwiększył się z planowanych 100 mln zł do 200 mln zł. Jakby jeszcze wzrósł do 250 mln zł to właściwie nie powinniśmy już mieć żadnych problemów z dostępnością leczenia AMD. Mam nadzieję, że podobnie będzie z DME. Wysokość ponoszonych wydatków na systemowe leczenie chorych na cukrzycowy obrzęk plamki pozwoli z czasem określić też wielkość budżetu rezerwowanego rok rocznie dla programu DME. Niezbędna jest do tego także reforma ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS). Podawanie chorym zastrzyków do gałki ocznej w trybie ambulatoryjnym odciąży całkowicie lecznictwo szpitalne i spowoduje oszczędności w wydatkowaniu środków publicznych. Najważniejsze jest jednak to, że ten program zapewni systemowe i profesjonalne leczenia pacjentów, ratując skutecznie tysiące młodych osób przed utratą widzenia. Będą mogli normalnie żyć, pracować i płacić podatki do budżetu państwa, a nie pozostawać na utrzymaniu ZUS-u. Ten program jest olbrzymią szansą na efektywną i szybką terapię pacjentów.
W osiągnięciu tego celu pomoże reforma ambulatoryjnej opieki specjalistycznej?
AOS jest leczeniem specjalistycznym, na które lekarz podstawowej opieki zdrowotnej kieruje pacjenta, jeśli uzna, że taka pomoc jest mu potrzebna. Leczenie w trybie ambulatoryjnym polega na tym, że taki pacjent nie musi przez całą dobę przebywać w szpitalu lub w innym miejscu prowadzenia terapii. Przychodzi jedynie na konkretne badania lub zabiegi do poradni specjalistycznej. Porada u specjalisty wymaga jednak skierowania, a na wizytę czeka się nieraz bardzo długo. Dzisiaj łatwiej jest się zoperować na zaćmę, niż uzyskać skierowanie na operację, ze względu na kolejki w AOS. Te relacje między POZ, a AOS trzeba jak najszybciej ucywilizować. Reforma jest niezbędna do przesunięcia jak największej liczby procedur do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, która nie jest już limitowa. Zaproponowałem, żeby wszystkie małe i średnie zabiegi na rogówce, siatkówce i jaskrze przenieść do AOS, a w hospitalizacji zostawić operacje zaćmy, jaskry, witrektomii, zespolenia nosowo-łzowego, nowotworów , duże plastiki oraz leczenie zachowawcze poważnych schorzeń jak np. zapalenia rogówki. Takie są trendy na całym świecie i my się wpisujemy w te trendy. Przeniesienie drobniejszych zabiegów do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej wymaga zwiększenia wyceny tych świadczeń. Okulistyka jest drogą dziedziną. Kosztowny jest m.in. zakup sprzętu. Poza tym, żeby okulistom opłacało się pracować w AOS, to muszą też być odpowiednio opłacani, bo inaczej będą pracować prywatnie.
Po wprowadzeniu planowanych zmian sprawniej będą obsługiwani pacjenci w takich ośrodkach okulistycznych?
Do tego zmierza ta reforma. Jak wejdzie w życie ustawa o niektórych zawodach medycznych, to do systemu opieki okulistycznej wprowadzeni zostaną optometryści, którzy przejmą na siebie część obowiązków wykonywanych dotychczas przez lekarzy. Optometrysta nie zdiagnozuje choroby i nie wykona zabiegów, ale zbada pacjentowi wzrok i dobierze okulary, odciążając w ten sposób okulistów. W Anglii optometryści przeprowadzają też badania profilaktyczne wśród pacjentów zagrożonych jaskrą, uwzględniając czynniki ryzyka genetycznego. Telemedycyna nie sprawdza się bowiem w diagnozowaniu zagrożeń tą chorobą. Nie ma jeszcze takich metod na świecie dlatego w mojej ocenie jest nieskuteczna. To jest tylko jedno z niewielu zadań jakie stoją przed nami. Najważniejsze zmiany w przygotowywanej reformie dotyczyć będą jednak podziału kompetencji oraz wykazu zadań do realizacji. Trzeba dokładnie opisać co należy do obowiązków poszczególnych oddziałów okulistycznych, ile i jakie zabiegi mają wykonywać. Wprowadzenie optometrystów, weryfikacja wycen, skrócenie kolejek, żeby zapewnić szybszy przepływ pacjentów na operacje to są podstawowe zmiany, które powinny wejść w tym roku.
Premiowane będą najlepsze ośrodki?
Pieniądze powinny być kierowane proporcjonalnie do zakresu świadczonych usług i trafiać do ośrodków które mają odpowiednią kadrę i w pełni wykorzystują swój potencjał. To one mają też przyjmować pilne przypadki urazowe, bo są do tego dobrze przygotowane. To jest dużo tańsze, niż utrzymywanie dyżurów we wszystkich oddziałach okulistycznych w Polsce, bo to jest fikcja. Trzeba skończyć z rotacyjnymi dyżurami, bo one nie przynoszą efektów. Nikt w takiej przypadkowej placówce, która nie jest do tego odpowiednio przygotowana nie wykona skomplikowanej operacji, dlatego pacjent i tak najczęściej trafia do dużego ośrodka. Powinien mieć od razu zapewnioną dobrą opiekę i o takie zmiany będą w tym roku zabiegał. Ta reforma ma polegać na szukaniu racjonalnych oszczędności w systemie i na podnoszeniu poziomu świadczeń, wykonywanych przez poszczególne ośrodki. Zmiany powinny obejmować jeszcze wiele innych aspektów mi.in. zwiększenie dostępu do rogówek, zapewnienie dodatkowych stawek za wszczepianie implantów podczas operacji jaskry, rehabilitacji wzrokowej. Planów jest dużo i mam nadzieję, że będą one po kolei realizowane przy wsparciu Ministerstwa Zdrowia. Myślę, że teraz jest optymalny czas na kontynuowanie tej zmiany, aby polska okulistyka nie odbiegała od światowych standardów, ponieważ mamy do tego odpowiednie zaplecze kadrowe, organizacyjne i techniczne.
Z płk prof. dr hab. n. med. Markiem Rękasem, zastępcą dyrektora Wojskowego Instytutu Medycznego, konsultantem krajowym ds. okulistyki rozmawiała Jolanta Czudak
