Niedofinansowanie to interdyscyplinarny problem polskiej ochrony zdrowia. Niestety, znamienny także dla medycyny paliatywnej. Pilnie potrzeba nowej wyceny świadczeń, uporządkowania kryteriów kwalifikacji i odczarowania wizerunku tej dziedziny medycyny. Istotnym wyzwaniem jest odpowiedni tryb kształcenia kadr. Opieka paliatywna jest opieką specjalistyczną, nie pozwólmy, by stawała się opieką „jakąś” – mówią eksperci Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej (PTMP).
Eksperci Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej zwracają uwagę, że medycyna paliatywna przez wiele lat była znacznie bardziej niedofinansowana niż inne dziedziny medycyny. Datki pochodzące ze zbiórek 1 proc. od podatku dochodowego lub od darczyńców nie były i nie są w stanie zapewnić płynności finansowej placówkom opieki paliatywnej. Zbyt niska wycena świadczeń powoduje, że nie ma chętnych, by w Polsce zakładać i prowadzić hospicja. Problemem jest ogromne ryzyko finansowe.
Wysiłkiem Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej, w tym w szczególności dr hab. n. med. Aleksandry Ciałkowskiej-Rysz, w 2015 roku doszło do nowej wyceny procedur, która efektywnie weszła w życie w 2017 roku. Zdaniem ekspertów była to istotna, skokowa podwyżka wyceny świadczeń, która na jakiś czas poprawiła kondycję medycyny paliatywnej, jednak nie rozwiązała problemów na zawsze.
– Niestety, wyceny procedur medycyny paliatywnej konstruowane w oparciu o realia cenowe z 2014-2015 roku nijak nie przystają do dzisiejszych warunków rynkowych. To znaczący problem między innymi w kontekście znaczącego w stosunku do 2015 roku wzrostu wynagrodzeń. W praktyce wróciliśmy do tak trudnych warunków, w jakich byliśmy wcześniej. W medycynie paliatywnej pilnie potrzebujemy nowej wyceny świadczeń. Bez tego kolejne hospicja tracą płynność finansową, popadają w zadłużenie i bywa, że muszą być zamykane – mówi dr n.med. Tomasz Dzierżanowski.
– Kiedy ponad pięć lat temu został przyjęty mniej korzystny dla hospicjów wariant wyceny sporządzonej przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, otrzymaliśmy zapewnienie, że jest to pierwszy etap podwyżki i koszty świadczeń będą monitorowane. Planowane było dodatkowe finansowanie procedur. Ich wykaz został przesłany do AOTMiT, ostatecznie jednak Ministerstwo Zdrowia nie przesłało do Agencji zlecenia na dokonanie wyceny procedur przygotowanych przez ekspertów. W ciągu ostatnich dwóch lat kilkakrotnie otrzymywaliśmy zapewnienia o ponownej wycenie, jednak do tej pory nie została ona przeprowadzona – mówi Aleksandra Ciałkowska-Rysz, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej, kierownik Zakładu Medycyny Paliatywnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi oraz Oddziału Medycyny Paliatywnej USK-WAM w Łodzi.
Zdaniem ekspertów trudną sytuację jednostek opieki paliatywnej i hospicyjnej pogłębia brak płatności za nadwykonania w większości województw. Nadwykonania powstały szczególnie w zakresie opieki domowej. W trudnej sytuacji pandemii, gdy dostępność innych form opieki zdrowotnej świadczonych w warunkach domowych była ograniczona, personel hospicjów w miarę możliwości starał się udzielać pomocy jak największej liczbie pacjentów, niezależnie od limitów.
Uporządkowane kryteria Według ekspertów PTMP w obszarze opieki paliatywnej potrzeba uporządkowania kryteriów kwalifikacji do opieki paliatywnej wyszczególnionych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawnie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej. W dokumencie tym zawarto zestaw chorób, które uprawniają do skierowania pacjenta do opieki paliatywnej. Na liście uwzględniono między innymi nowotwory złośliwe i niezłośliwe (kody ICD10 zaczynające się od liter C i D) oraz wybrane schorzenia niezwiązane z nowotworami (jak na przykład schyłkowa niewydolność oddechowa). Uwzględniono też, z niewiadomych przyczyn, jak zwracają uwagę eksperci, dwie postacie kardiomiopatii, które nie powinny być wskazaniem do opieki paliatywnej – brakuje za to schyłkowej niewydolności serca.
Innym problemem opieki paliatywnej jest tworzenie się lokalnych kolejek do świadczeń. Przede wszystkim z powodu ograniczonej w niektórych województwach liczby kontraktowanych świadczeń przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Problem kolejek może być potęgowany przez niewłaściwą kwalifikację – Być może warto byłoby odejść od rozpoznań będących podstawą do kwalifikacji do opieki paliatywnej na rzecz określenia stopnia ciężkości objawów choroby i stanu ogólnego pacjenta. Do ośrodków realizujących opiekę paliatywną powinni trafiać pacjenci rzeczywiście wymagający pomocy – zwraca uwagę dr n. med. Tomasz Dzierżanowski.
Prawdziwe oblicze hospicjów
Czym jest hospicjum stacjonarne w oczach społeczeństwa? – Obraz tych placówek nie jest dobry –uważa dr Tomasz Dzierżanowski. – Placówek jest mało, nawet jedna trzecia pacjentów oczekujących na przyjęcie do hospicjum stacjonarnego umiera w kolejce. To wiąże się z tym, że pacjenci, którzy już doczekają przyjęcia, trafiają do hospicjum bardzo późno i, niestety, zwykle na bardzo krótko. Ze smutkiem obserwujemy, że wielu nowo przyjętych pacjentów umiera w hospicjach już w ciągu pierwszych dni od przyjęcia. Stąd negatywny wizerunek hospicjum widzianego jako „umieralnia”. Tymczasem jest to obraz zniekształcony czynnikami zewnętrznymi – przekonuje dr Tomasz Dzierżanowski.
Jak zauważają eksperci PTMP w praktyce hospicja są nowoczesnymi ośrodkami, gdzie leczy się pacjentów najwyższej jakości terapiami i w których warunki bywają dużo lepsze niż w szpitalach. Każde łóżko jest wyposażone w pneumatyczny materac przeciwodleżynowy – niedostępny w większości oddziałów szpitalnych, poza oddziałami intensywnej terapii. Wysoki standard dotyczy także opieki pielęgnacyjnej – na jedno łóżko przypada jedna pielęgniarka.
– Warto mieć na uwadze, że w hospicjach pacjenci nieposiadający rodziny i nie mogący cieszyć się najwyższym komfortem opieki we własnym domu, korzystają z hospicjów przez wiele miesięcy a nawet lat. A jest to czas spędzony we względnym komforcie, pomimo ciężkiej choroby – mówi dr Tomasz Dzierżanowski.
Apel do Ministra Zdrowia
– Prosilibyśmy Adama Niedzielskiego, ministra zdrowia, aby nie traktował naszych postulatów jako roszczeń kolejnej grupy, ale przede wszystkim jako ekspertów, którzy mają warte przemyślenia i wdrożenia propozycje. Prosimy, aby decydenci pochylili się nad medycyną paliatywną. Jesteśmy istotną częścią systemu opieki zdrowotnej – ważną klinicznie, ale także społecznie, ponieważ istotną dla naszych pacjentów, ale także ich bliskich. Aby cały system opieki zdrowotnej działał właściwie, muszą sprawnie funkcjonować jego poszczególne ogniwa. Mam nadzieję, że minister zdrowia, który nie jest lekarzem, spojrzy na system ochrony zdrowia nie z perspektywy poszczególnych dziedzin, lecz jak na poszczególne ważne struktury, które tworzą istotną całość. Być może wówczas będzie szansa na konieczne reformy – doc. Aleksandra Ciałkowska-Rysz.
Kluczowe finansowanie
Zdaniem ekspertów Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej (PTMP) na kondycję sektora ochrony zdrowia w Polsce warto patrzeć przez pryzmat poszczególnych jej dziedzin, aczkolwiek pewne zagadnienia są wspólne dla każdej z nich. To między innymi niedofinansowanie – według ekspertów PTMP problem interdyscyplinarny, wspólny dla wszystkich obszarów medycyny. – Niedofinansowanie wynika ze zbyt niskiego odsetka PKB przeznaczanego na ochronę zdrowia. Tak długo, jak nie zwiększymy finansowania polskiej opieki zdrowotnej, nie rozwiążemy wielu jej bolączek. O pojawiających się inicjatywach legislacyjnych, takich jak ustawa 6 proc. PKB na zdrowie czy prezydencki Fundusz Medyczny, można dziś powiedzieć tylko tyle: każdy projekt zwiększający finansowanie w obszarze ochrony zdrowia jest pilnie pożądany. Czy potrzeba nam nowych narzędzi, funduszy, to zupełnie inna kwestia. Z pewnością konieczna jest restrukturyzacja systemu. W polskich realiach wskaźnik 6 proc. PKB to wciąż kwota niewystarczająca w stosunku do potrzeb opieki zdrowotnej. Tu też upatruję pola do zmian – procent wskaźnika PKB przeznaczany na ochronę zdrowia powinien być stale podwyższany – najprędzej jak to możliwe – mówi dr n. med. Tomasz Dzierżanowski, kierownik Pracowni Medycyny Paliatywnej w Zakładzie Medycyny Społecznej i Zdrowia Publicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. (IW)
