Profilaktyka i leczenie jaskry wymaga reformy systemowej

635

Jaskra jest jedyną chorobą, która powoduje nieodwracalną utratę wzroku. Przebiega najczęściej bezobjawowo, nie dając sygnałów poważnego zagrożenia ślepotą. Wczesna diagnostyka i wdrożenie odpowiedniej terapii jest jedyną szansą na zatrzymanie postępu choroby. Współczesna okulistyka jeszcze nie może jej skutecznie wyleczyć, ale zapewnia pacjentowi zachowanie funkcji widzenia. Wprowadzenie zmian systemowych w profilaktyce i leczeniu jaskry uchroniłoby wiele osób przed ryzykiem rozwoju tej groźnej choroby, ocenia prof. Marek Rękas, kierownik Kliniki Okulistyki Wojskowego Instytutu Medycznego i konsultant krajowy ds. okulistyki.

– Panie profesorze, na czym powinny polegać zmiany systemowe w profilaktyce i leczeniu jaskry?

– Większość przypadków jaskry wykrywa się w Polsce zbyt późno. Choroba przebiega bez widocznych objawów i dolegliwości, dlatego można łatwo ją przeoczyć. Pacjent często zgłasza się do okulisty kiedy jaskra jest już w zaawansowanym stadium. W takiej sytuacji trudno jest uratować mu widzenie, nawet przy intensywnym leczeniu. Przy dość niskiej świadomości społecznej i braku wyraźnych objawów choroby np. bólowych, należy wprowadzić zupełnie nowe zasady dotyczące profilaktyki i diagnozowania jaskry. Możemy się wzorować na rozwiązaniach, które stosowane są z powodzeniem za granicą. W Anglii czy Stanach Zjednoczonych pacjenci z rodzin, których bliscy mieli jaskrę objęci są szczególną opieką. W przypadku stwierdzenia tej choroby  np. u rodziców czy rodzeństwa  występuje ryzyko jej dziedziczenia, dlatego takie osoby od 40 roku życia, są badane przez optometrystów zazwyczaj raz w roku. Monitorują czy nie pojawiają się  u nich objawy choroby, a jeśli je wykryją kierują od razu pacjentów do okulistów, żeby rozpocząć leczenie. Taki rodzaj profilaktyki przynosi najlepsze efekty, ponieważ jest usystematyzowany i finansowany z publicznych środków. Byłoby dobrze, gdyby w Polsce można było wprowadzić podobne rozwiązanie.

– Takie zmiany może wprowadzić konsultant krajowy ds. okulistyki, czy tylko resort?

–  Konsultant może inspirować do zmian organizacyjnych w systemie i składać propozycje, ale cała reszta należy do NFZ i ministra zdrowia. Pracuję nad koncepcją  reformy systemowej w profilaktyce i leczeniu jaskry, ale za wcześnie jeszcze, żeby mówić o szczegółach. Na pewno jednak, wprowadzenie do systemu profilaktyki optometrystów, tak jak jest to uregulowane w innych krajach rozwiązałoby wiele problemów.  Mielibyśmy pod kontrolą pacjentów z grup dyspanseryjnych, czyli zagrożonych  jaskrą dziedzicznie lub z innymi czynnikami ryzyka takimi jak krótkowzroczność.

– Stworzenie takiego systemu obserwacji byłoby pomocne przy wczesnej diagnostyce choroby?

– Jak najbardziej, ponieważ w Polsce mamy taką trochę partyzantkę w tym zakresie.  Pacjent u którego rozwija się jaskra może przypadkowo pojawić się u okulisty, który ją zdiagnozuje, ale to jest raczej los szczęścia niż działanie systemowe. Czasami można tę chorobę przegapić przy dokonywaniu zupełnie innych badań, bo ona jest podstępna, rozwija się długo, trwa wiele lat i w konsekwencji doprowadza do utraty widzenia centralnego i obwodowego, czyli prowadzi do nieodwracalnej ślepoty. Optometryści zajmowaliby się osobami z grup ryzyka badając ich raz w roku i w przypadku podejrzenia choroby kierowaliby pacjenta do okulisty. Całej populacji nie ma sensu badać np. przy pomocy telemedycyny, bo to są zbyt duże koszty w porównaniu do uzyskanego efektu. Poza tym nie ma na świecie na razie skutecznych oprogramowań, które diagnozują jaskrę.  W systemie nad opracowaniem którego teraz pracuję, chcę zaproponować NFZ i ministrowi zdrowia, finansowanie niektórych procedur, w tym wprowadzenie ryczałtu dla Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej (AOS) w leczeniu jaskry oraz zwiększenia liczby  zabiegów operacyjnych. Rocznie wykonuje się  w Polsce ok. 6 -7 tys. operacji jaskry, a powinno być co najmniej 10 – 11 tys. żeby rozwiązać problem.

– Ryczałt dla AOS obejmowałby badania przeciwjaskrowe?

– W tym systemie, który istnieje obecnie zbyt dużo wizyt pacjentów ze zdiagnozowaną jaskrą odbywa się w AOS niepotrzebnie. Przy stabilnej jaskrze pacjent nie musi pojawiać się u lekarza co miesiąc, tylko raz na pół roku. Jeśli jaskra jest niestabilna, to trzeba się zastanowić się nad konsultacją chirurgiczną. Wprowadzenie ryczałtu rocznego gwarantowałoby pacjentowi  określoną liczbę wizyt i wykonywanie badań  np. w zakresie pola widzenia, struktury nerwu wzrokowego czy innych.  Lekarz mógłby kierować pacjenta na dalszą obserwację lub rekomendować dalsze leczenie przez chirurga w zależności od postępu choroby. Wszystko byłoby uporządkowane w systemie, bo teraz albo pacjent przyjdzie na wizytę, albo się nie stawi, lub nie dostanie się do lekarza, bo kolejka jest zbyt długa. Skuteczność leczenia jaskry w takiej sytuacji jest niestabilna i bywa, że kończy się utratą widzenia. W Polsce mamy ok. 800 tys. chorych  na jaskrę, z czego 400 tys. się leczy, dlatego jest to naprawdę poważny problem. Jako konsultant krajowy będę rekomendował takie finansowanie procedur okulistycznych, żeby zapewniało optymalne leczenie  jaskry i było korzystne dla najlepszych ośrodków w Polsce.

– Jak to finansowanie odbywa się obecnie?

– Teraz mamy dwie procedury, które finansują leczenie operacyjne jaskry JGP B72 i B11. Obojętnie czy się robi kanaloplastykę, przełomową technikę operacyjną w leczeniu tej choroby, czy  trabekulektomię, przeprowadzaną głównie u pacjentów, u których inne metody leczenia zawiodły, to one są w taki sam sposób wyceniane. To nie jest motywujące dla ośrodka, bo przy stosowaniu bardziej kosztownych zabiegów, znacznie mniej pieniędzy ma do dyspozycji. Lekarze są przyzwyczajeni do tradycyjnych zabiegów, natomiast w Wojskowym Instytucie Medycznym wdrażane są najnowocześniejsze metody leczenia jaskry. I choć tradycyjne zabiegi przeciwjaskrowe charakteryzują się większą skutecznością, bo powodują zwykle większe obniżenie ciśnienia w oku i   odpływ cieczy z oka, to jednak profil bezpieczeństwa jest niższy. Występują powikłania, które również mogą zagrażać widzeniu. W mojej ocenie powinno być zróżnicowanie wyceny procedur okulistycznych, aby zapewnić jak największą skuteczność leczenia.

– Od czego to zależy?

– Jaskra jest to grupa chorób oczu, w której dochodzi do postępującego zaniku nerwu wzrokowego. Każdy pacjent i przebieg choroby jest inny, dlatego staramy się dobierać jak najbardziej odpowiednie  leczenie zachowawcze, laserowe, lub chirurgiczne. Celem każdej z tych metod jest obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego. Dla ośrodków, które prowadzą najnowocześniejsze zabiegi operacyjne powinno się stworzyć mechanizm finansowy, żeby mógł rozwijać nowe typy operacji. 

– Jak dużo jest w Polsce takich ośrodków?

– Zaledwie kilka, które wykonują rocznie od 200 do 300 operacji rocznie. Tam gdzie się to robi sporadycznie, lekarze mają niewielką praktykę, a to nie służy dobrze pacjentom. W WIM proponujemy chorym zabiegi chirurgiczne już we wczesnym stadium choroby. Takie metody są skuteczne i nie powodują zmniejszenia jakości życia i są zdecydowanie mniej obciążające dla pacjentów, niż tradycyjna chirurgia przeciwjaskrowa. Nie chcemy dopuścić do tego, aby chory trafiał do chirurga, co często się dzieje, w schyłkowej fazie choroby. Mikroinwazyjne zabiegi mają na celu zahamowanie progresji choroby już w zalążku. Niestety, te metody są rzadko stosowane, ponieważ wymagają ogromnej precyzji, tym samym wysokiej specjalizacji chirurga. Również wśród lekarzy okulistów istnieje przekonanie, iż do chirurga pacjenta należy skierować dopiero, gdy choroba jest bardzo zaawansowana. Jeśli minister zdrowia zaakceptuje propozycje konsultanta krajowego ds. okulistyki dotyczące zmian w dotychczasowych zasadach profilaktyki i leczenia chorych na jaskrę, to odpadnie nam wiele problemów z którymi obecnie musimy się mierzyć.

– Udało się panu profesorowi przeprowadzić już wiele korzystnych zmian w ciągu ostatnich kilku lat m.in. w leczeniu zaćmy, może to jest też dobry prognostyk dla chorych na jaskrę? 

– Mam taką nadzieję. Jaskra, AMD, DME to najczęściej obserwowane przyczyny ślepoty w krajach rozwiniętych. W przypadku jaskry kluczowa jest wczesna diagnostyka i wdrożenie odpowiedniego leczenia, które zatrzyma postęp choroby i pozwoli pacjentom cieszyć się dobrym widzeniem.

Z prof. Markiem Rękasem rozmawiała Jolanta Czudak

ZOSTAW ODPOWIEDŹ

Proszę wpisać komentarz!
Please enter your name here