Przełomowe odkrycia naukowe w dziedzinie genetyki i efekty badań klinicznych w terapii chorób oczu o podłożu genetycznym dają nadzieję na ratowanie wzroku przed nieodwracalną utratą widzenia. Można już skutecznie leczyć zwyrodnienie barwnikowe siatkówki (retinitis pigmentosa), które polega na obumieraniu fotoreceptorów w oku z powodu mutacji genu RPE65. Jednorazowa iniekcja, podawana pod siatkówkę, po wykonanej wcześniej witrektomii, powstrzymuje rozwój nieuleczalnej dotychczas choroby. Pierwsza genoterapia, dotycząca jednej z co najmniej kilkudziesięciu mutacji tego schorzenia, została zarejestrowana w Unii Europejskiej przed paroma tygodniami. Kolejne pojawią się z czasem, ponieważ od ich rozwoju zależy przyszłość światowej okulistyki.
Wśród szerokiej grupy zaburzeń związanych z nieprawidłową funkcją komórek siatkówki oka na tle genetycznym, najczęściej występuje retinitis pigmentosa, choroba zwyrodnieniowa o charakterze dziedzicznym. – Z powodu mutacji genu RPE65 następuje obumieranie fotoreceptorów, które prowadzą do degradacji siatkówki i stopniowego zaburzania pola widzenia, a w najtrudniejszych przypadkach do ślepoty. – wyjaśnia prof. Robert Rejdak, szef Klinik Okulistyki Ogólnej Szpitala Klinicznego nr 1, Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, jedynego ośrodka referencyjnego w Polsce, uprawnionego do stosowania terapii genowej. – Na skutek dziedziczenia wad genetycznych zaburzony zostaje nośnik DNA kodujący ludzkie białko nabłonka barwnikowego siatkówki. Białko RPE65 jest niezbędne w procesie widzenia, ponieważ przekształca trans-retinol w cis-retinol. Jednorazowa iniekcja, podawana pod siatkówkę po wykonanej wcześniej witrektomii, powstrzymuje proces degradacji. Zarejestrowana terapia genowa jest bez wątpienia przełomem w leczeniu zwyrodnienia barwnikowego siatkówki, które dla wielu pacjentów było dotychczas wyrokiem.
Dziedziczenie tej choroby jest różnorodne i może pochodzić zarówno od ojca jak i matki, którzy są jedynie nosicielami uszkodzonego genu. Sami nie chorują, ale przekazują go potomstwu. Taka forma zachorowań występuje najczęściej, prawie w 85 procentach. Badania genetyczne są niezbędne do zdiagnozowania tej groźnej choroby. Do terapii genowej mogą być kwalifikowane osoby z potwierdzoną bialleliczną mutacją genu RPE65 oraz tacy, u których zachowała się wystarczająca liczba funkcjonujących komórek siatkówki oka. Nie ma szansy na przywrócenie do życia obumarłych fotoreceptorów, ale można zachować te, które przetrwały. Badania kliniczne wieloośrodkowe i wieloetapowe potwierdzają, że metoda leczenia zwyrodnienia barwnikowego siatkówki jest skuteczna.
– Terapie genowe będą stosowane coraz powszechniej w leczeniu chorób siatkówki oka – tłumaczy profesor. – W chwili obecnej znamy już ponad 80 genów wpływających na zwyrodnienie barwnikowe siatkówki, ale jest ich znacznie więcej Naukowcy w wielu krajach pracują nad ich identyfikacją np. w niemieckiej klinice okulistycznej na Uniwersytecie w Tybindze, kierowanej przez jednego z największych autorytetów naukowych w tej dziedzinie prof. Eberharta Zrennera, z którym od lat bardzo intensywnie współpracujemy m.in. w zakresie rozwoju badań genetycznych. Podjęcie terapii genowej wymaga wydzielenia spośród całej grupy jednego, wadliwego genu, odpowiedzialnego za dystrofię siatkówki. To są bardzo skomplikowane i precyzyjne badania, ale od nich zależy ratowanie pacjentów przed utrata wzroku. Niestety w Polsce nie mamy rządowego programu finansowania badań genetycznych w tych chorobach. Pacjenci wykonują je komercyjnie, ale robią je tylko nieliczni, ponieważ są bardzo drogie. Kosztują 5 tys. zł.
Skutki braku finansowania obecnej i przyszłych terapii genowych przez NFZ mogą być bardzo dotkliwe społecznie i ekonomicznie. Wyłączają z aktywnego życia nie tylko dzieci i młodych ludzi w wieku produkcyjnym, dotkniętych niedowidzeniem, ale także ich bliskich, skazanych na długotrwałą i wieloletnią opiekę nad nimi. Amerykanie ocenili, że sięgają co najmniej trzech pokoleń. W Polsce takich przypadków jest dużo. Prof. Robert Rejdak styka się z nimi na co dzień w kierowanej przez siebie klinice. – Niedawno badałem chłopca 15 letniego, u którego w ciągu pół roku nastąpił spadek widzenia od pełnego do zaledwie 10 proc. Sytuacja stała się dramatyczna. Rodzice szukając przyczyny obwiniali się o to wzajemnie, a to są uwarunkowania genetyczne, które można bardzo wcześnie zdiagnozować i zapobiec dramatom. Takie badania powinny być w Polsce refinansowe. Brak refundacji stawia nas pod tym względem w ogonie państw Unii Europejskiej. Za nami jest już tylko Rumunia. Mam nadzieję, że to się w końcu zmieni.
Lubelska klinika, która jako jedyna w Polsce jest przyjęta do europejskiej sieci ośrodków referencyjnych w dziedzinie leczenia rzadkich chorób oczu, mogłaby z powodzeniem prowadzić badania genetyczne. – Takich pacjentów jeszcze na dzień dzisiejszy nie wyleczymy, ale moglibyśmy przynajmniej zdiagnozować tło genetyczne, odpowiedzialne za wszystkie rzadkie choroby i na tej podstawie dobierać odpowiednie terapie genowe, uzupełnia profesor Rejdak. – Od takiej formy leczenia nie ma już odwrotu, bo przyszłość medycyny zmierza w tym kierunku. Na razie mamy zarejestrowaną w UE pierwszą terapię RPE65, ale to tylko kwestia czasu, gdy kolejne terapie wejdą w życie. Powinniśmy się do tego przygotować i wprowadzić rządowy program finansowania badań genetycznych w chorobach wzroku. Prawidłowa diagnostyka wad genetycznych jest podstawą prawidłowego leczenia. Terapie genowe wcześniej czy później na pewno się pojawią i będą stosowane powszechnie.
Oprócz refundacji konieczne są także rejestry pacjentów z chorobami oczu o podłożu genetycznym. Lubelska klinika próbuje taką bazę danych przygotować, aby stworzyć pacjentom szanse na realne leczenie. – Musimy wiedzieć ilu jest takich pacjentów i jaką mutację genową posiadają, aby przystąpić do opracowania odpowiednich terapii – podkreśla szef lubelskiej kliniki – Pierwsza genoterapia dotyczy tylko jednej mutacji genu RPE65, z co najmniej kilkudziesięciu istniejących, ale z czasem będą się pojawiały kolejne. Choroby oczu o podłożu genetycznym nie należą do rzadkości. Jest ich naprawdę dużo. W Polsce jest około 8-10 tysięcy ludzi ze zwyrodnieniem barwnikowym siatkówki, ale przypuszcza się, że chorujących na wszystkie genetyczne schorzenia wzroku jest znacznie więcej. może To jest bardzo duża populacja. Ta statystyka będzie dokładniejsza jeśli pacjenci będą mieli zapewniony dostęp do badań genetycznych, a w przyszłości również do genoterapii.
Początek choroby o podłożu genetycznym zazwyczaj jest bezbolesny i może przebiegać niezauważalnie dla chorego. Zaczyna się zwykle od problemów z widzeniem w ciemności, tak jak w przypadku zwyrodnienia barwnikowego siatkówki, ale to też nie jest ostrzeżenie. Pierwsze objawy z reguły pojawiają się w młodości, w okresie dojrzewania, ale mogą wystąpić także już u cztero lub pięciolatków. Zbagatelizowanie tych objawów bez diagnozy genetycznej może z czasem przekształcić się w całkowitą utratę wzroku. Medycyna będzie mogła tym problemom zaradzić, ale do tego niezbędne jest także rządowe wsparcie i refundacja badań genetycznych. Takie finansowanie będzie pierwszym krokiem do ratowania ludzi przed ślepotą. W europejskich krajach, w których takie zasady obowiązują zmniejszył się znacząco odsetek osób z niedowidzeniem z powodu chorób o podłożu genetycznym. Zarejestrowana w Unii Europejskiej pierwsza terapia genowa RPE65, będzie już powszechnie stosowana m.in. we Francji, Niemczech i krajach skandynawskich od 2019 i 2020 roku. Polska nie powinna odstawać od tego peletonu, bo mamy w kraju doskonałych specjalistów i ośrodki, które są dobrze przygotowane do ich wprowadzania.
Małgorzata Pacholec, prezes Stowarzyszenia Retina AMD Polska – Doniesienie o 
pierwszej genoterapii w mutacji RPE65 zmienia całkowicie dotychczasowe poglądy dotyczące leczenia retinitis pigmentosa. Zwyrodnienie barwnikowe siatkówki do tej pory uważane było za nieuleczalne, a więc nie widziano potrzeby szczegółowej diagnozy. Teraz dzieci i młodzi ludzie z retinitis pigmentosa mają już inną perspektywę. W wielu miejscach na świecie prowadzone są obiecujące badania kliniczne, a niektóre z nich są już bardzo zaawansowane. Dlatego dostęp do diagnostyki genetycznej staje się głównym wyzwaniem dla polskiej okulistyki. Gdy 20 lat temu zakładałam stowarzyszenie Retina AMD Polska, marzyłam o takiej chwili, aby dowiedzieć się, że jest dla mnie szansa na zachowanie widzenia. Niestety ja, tak jak i wiele innych osób, przegrałam walkę z czasem – utraciłam wzrok całkowicie. Głęboko wierzę jednak, że możemy być ostatnim pokoleniem, które musiało oślepnąć z powodu retinitis pigmentosa. Aby tak się stało, musimy zrobić wszystko, żeby w Polsce pacjenci z retinitis pigmentosa mieli taką samą szansę na diagnozę i przyszłe terapie, jak nasi koledzy i koleżanki z pozostałych krajów Unii Europejskiej.
Marcin Czech, podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia, odpowiedzialny za politykę lekową. – Badania genetyczne są szeroko stosowane w różnych dziedzinach medycyny m.in. w onkologii czy pediatrii, dlatego nie ma żadnych przeszkód, żeby wprowadzać je również w okulistyce. Warunkiem jest zgodność z zasadami polityki zdrowotnej przy jednoczesnym określeniu czynników ryzyka związanego z wystąpieniem choroby o podłożu genetycznym przy równoczesnym wskazaniu dostępnego leczenia. Zdarza się bowiem, że coś diagnozujemy, a potem nie zapewniamy żadnych opcji terapeutycznych, dlatego staramy się takich sytuacji unikać. Skoro pierwsza genoterapia RPE65 dotycząca jednej z mutacji zwyrodnienia barwnikowego siatkówki (retinitis pigmentosa), została już zarejestrowana w Unii Europejskiej, to producent leku może wystąpić w wnioskiem do ministra zdrowia o jego refundację. Jeśli to jest innowacyjna terapia to wniosek trafia do Agencji Oceny Technologii Medycznej, gdzie jest analizowany i przechodzi całą związaną z tym procedurę. Ostateczne rozstrzygnięcie zapada w Departamencie Polityki Lekowej i Informacji, który mam przyjemność nadzorować i w imieniu ministra zdrowia podejmujemy decyzję. Taka jest normalna droga i myślę, że to leczenie nie będzie odbiegało od obowiązujących standardów. Jeżeli natomiast chodzi o finansowanie badań genetyczne to można sięgać po granty, ale jest też możliwość realizacji badań klinicznych. Polska jest olbrzymim rynkiem badań klinicznych szczególnie trzeciej fazy. Wkrótce pojawi się też dodatkowa szansa dla finansowania analiz oraz badań naukowych w ochronie zdrowia. Powstaje bowiem Agencja Badań Medycznych, której powołanie jest już w końcowym etapie procesu legislacyjnego. Agencja będzie wspierała rozwój badań w dziedzinie nauk medycznych i nauk o zdrowiu oraz technologii medycznych, a także modelowania dużych publicznych zbiorów danych w ochronie zdrowia oraz badań dotyczących zarządzania, rozwoju i optymalizacji systemu ochrony zdrowia. Kluczowym zadaniem Agencji będzie działalność analityczna w zakresie oceny wpływu podejmowanych decyzji zarządczych na koszty funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Trwają jeszcze prace nad ustaleniem źródeł zasilania Agencji. Obecnie istnieją dwa zasadnicze źródła finansowania badań medycznych w Polsce: Narodowe Centrum Nauki oraz Narodowe Centrum Badań i Rozwoju, które w ograniczonym zakresie zapewniają finansowanie medycznych badań podstawowych i aplikacyjnych. Agencja ma wypełnić lukę, która powstaje między badaniami podstawowymi i aplikacyjnymi. Sądzę, że to w przyszłości ułatwi rozwój nauk medycznych i nauk o zdrowiu oraz przyczyni się do wzrostu innowacyjności polskiej medycyny.
Jolanta Czudak
