Cukrzycowy obrzęk plamki wiąże się bezpośrednio z obniżeniem ostrości wzroku i wykluczeniem pacjenta z życia społecznego. Taka osoba nie może normalnie funkcjonować, ponieważ właściwie nie widzi, nie może prowadzić samochodu, nie jest w stanie czytać, podpisywać dokumentów, nie rozpoznaje rysów twarzy. Szybka diagnoza i zastrzyki zamiast operacji są jedynym ratunkiem na zachowanie widzenia. Jak pomóc takim pacjentom wyjaśnia w „Rzecz o zdrowiu” w Rzeczpospolitej (29 stycznia) prof. Robert Rejdak, szef Kliniki Okulistyki Ogólnej lubelskiego Uniwersytetu Medycznego i jednocześnie prezes Stowarzyszenia Chirurgów Okulistów Polskich.
Podobno aż milion Polaków jest zagrożonych ślepotą z powodu powikłań cukrzycy. Jest aż tak źle?
W Polsce na cukrzycę choruje ok. 3 mln osób. Około jednej trzeciej z nich, czyli milion, ma retinopatię cukrzycową, a z tego miliona, jedna trzecia, czyli ok. 300 tysięcy, ma cukrzycowy obrzęk plamki żółtej. Oba schorzenia grożą nieodwracalną ślepotą. Szczególnie cukrzycowy obrzęk plamki żółtej bezpośrednio wiąże się z obniżeniem ostrości wzroku i wykluczeniem pacjenta z życia społecznego. Taka osoba nie może normalnie funkcjonować, ponieważ nie widzi właściwie, nie może prowadzić samochodu, nie jest w stanie czytać, podpisywać dokumentów, nie rozpoznaje rysów twarzy.
Dlaczego cukrzyca niszczy wzrok?
Hiperglikemia powoduje zaburzenia mikrokrążenia siatkówki i błony naczyniowej. Z jednej strony dochodzi do zamykania się naczyń, co prowadzi do silnego niedokrwienia tkanek, z drugiej strony do zwiększonej przepuszczalności naczyń, w wyniku czego płyn i surowica przedostają się poza nie i kumulują w tkankach. To powoduje pogorszenie widzenia, szczególnie centralnego.
Po jakim czasie dochodzi do tak ciężkich powikłań?
Powikłania mogą pojawić bardzo szybko, dlatego obowiązuje zasada, że pacjent, u którego rozpoznajemy cukrzycę typu 2, pilnie powinien być zbadany okulistycznie, nawet jeśli nie odczuwa jeszcze problemów ze wzrokiem. W przypadku cukrzycy typu pierwszego, która często dotyka ludzi młodych, z taką wizytą można poczekać nawet pięć lat od momentu diagnozy. Jest to jednak choroba o zupełnie innej dynamice.
Czy diabetyk może coś zrobić, żeby zapobiec problemom ze wzrokiem?
Zasadą jest jak najszybsze rozpoczęcie leczenia cukrzycy, ale nawet ono może nie powstrzymać powikłań. Do okulisty powinniśmy trafić jak najwcześniej. Rozwiązaniem, które pomogłoby, jest telemedycyna. Nasz system jest przeciążony. W jednej kolejce do okulisty stoją pacjenci, którzy mają bardzo różne problemy ze wzrokiem. Wśród nich są osoby z retinopatią cukrzycową i obrzękiem plamki żółtej. Dla nich trwa wyścig z czasem – a na wizytę muszą czekać nawet kilka miesięcy. Narzędzie telemedyczne pozwoliłoby na wyłapywanie spośród oczekujących pacjentów tych, dla których zwłoka grozi nieodwracalną utratą widzenia.
Jak to działa w praktyce?
Takie rozwiązanie stosowane jest już z powodzeniem w wielu krajach. Diabetolog po zdiagnozowaniu cukrzycy wykonuje u pacjenta zdjęcie dna oka. Służy do tego specjalna prosta w obsłudze kamera. Zdjęcie jest następnie wysłane do ośrodka referencyjnego, gdzie z pomocą sztucznej inteligencji ocenia się, czy chory ma już symptomy retinopatii. Wyniki odbiegające od normy są przekazywane do weryfikacji przez lekarza. To ogromna pomoc, bo zamiast tysiąca zdjęć ogląda sto i zaprasza do kliniki wybranych pacjentów, którzy szybko potrzebują leczenia.
Jaki jest złoty standard leczenia takich pacjentów?
Musimy rozgraniczyć teorię od praktyki. W teorii nowoczesne leczenie retinopatii cukrzycowej polega przede wszystkim na prowadzeniu pacjenta przez diabetologa, na stałej kontroli takich parametrów jak: glikemia, hemoglobina glikowana, ciśnienie krwi, i utrzymywaniu ich na odpowiednim poziomie. Natomiast jeśli stwierdzamy kliniczne objawy obrzęku plamki żółtej czy też neowaskularyzacji, czyli tworzenia się patologicznych naczyń krwionośnych, na pierwszy plan wysuwa się terapia preparatami anty-VEGF podawanymi w formie iniekcji do ciała szklistego. Terapia ta jest wspomagana laseroterapią, od której się już odchodzi.
Do niedawna to laseroterapia była leczeniem pierwszej linii?
To przestarzałe podejście. W nowoczesnym leczeniu stosuje się wspomagająco jedynie niektóre oszczędzające formy laseroterapii. Wcześniej za pomocą lasera wypalano siatkówkę nieodwracalnie, przez co pacjent tracił obwodowe pole widzenia.
Zastrzyki nie powodują takich skutków?
Preparaty anty-VEGF to przeciwciała monoklonalne lub VEGF Trap , które blokują śródbłonkowy czynnik wzrostu patologicznych naczyń (czynnik VEGF). Hamują neowaskularyzację pod siatkówką, na tarczy nerwu wzrokowego, zapobiegają również plamce. To najskuteczniejsza terapia przyjęta w świecie jako leczenie pierwszej linii.
A u nas?
W Polsce preparaty anty-VEGF są szeroko stosowane w wysiękowej postaci starczego zwyrodnienia plamki żółtej AMD. Tu mamy sukces, ponieważ już trzeci rok działa program lekowy obejmujący iniekcje doszkliste anty-VEGF. Niestety, takiego programu nie mamy dla pacjentów chorych na retinopatię cukrzycową. Muszą być oni hospitalizowani i leczeni w ramach środków z budżetu szpitala, w ramach grupy B 84. Ograniczeniem jest wymóg hospitalizacji, podczas gdy pacjenci ci mogliby być leczeni ambulatoryjnie. Teraz muszą rywalizować po pierwsze o dostęp do miejsca w szpitalu – z ofiarami urazów czy z chorymi na jaskrę, po drugie o dostęp do leków z pacjentami chorymi na inne schorzenia siatkówki. Lekarze muszą decydować, komu w pierwszej kolejności ratować wzrok. W krajach europejskich, takich jak Niemcy czy Francja, jest zasada, że od rozpoznania retinopatii do podania pierwszego zastrzyku anty-VEGF pacjent nie powinien czekać dłużej niż siedem dni. Nasza rzeczywistość bardzo od tego odbiega.
Są starania, żeby tę sytuację zmienić?
Środowisko lekarzy od dawna walczy o program lekowy dla chorych na cukrzycowy obrzęk plamki. Stworzył go profesor Marek Rękas, konsultant krajowy w dziedzinie okulistyki. Czekamy na decyzję Ministerstwa Zdrowia.
Wielu pacjentów, w tym chorzy na raka, czeka na swoje programy lekowe, budżet jest ograniczony.
Tak, ale trzeba brać pod uwagę, że utrata wzroku z powodu powikłań cukrzycowych jest bardziej kosztowna. Często zagrożone są nią osoby aktywne zawodowo, młode, które wypadają z rynku pracy i są skazane na pobieranie świadczeń społecznych. Leczenie ciężkiej postaci retinopatii też kosztuje. Przeprowadza się wikteroktomię, operację na siatkówce i ciele szklistym oka. To zabieg drogi i nie zawsze skuteczny. Lepiej i bezpieczniej dla pacjenta byłoby wydać te pieniądze na terapię, która chroni przed ciężką operacją i jest skuteczna. Chorzy po iniekcjach szybko wracają do normalnego życia, pracują, utrzymują rodziny, nawet prowadzą samochody. Są przypadki, kiedy powraca pełne stuprocentowe widzenie. Program lekowy to oszczędność, a nie wydatek dla państwa.
Rozmawiała
Małgorzata Kaferska-Łysek
