Dokumentacje medyczne, którą najczęściej wymieniają się placówki służby zdrowia zamienione zostały częściowo z wersji papierowej na elektroniczną. W tym zbiorze są: e-recepta, e-skierowanie, wypis ze szpitala, odmowa przyjęcia na hospitalizację oraz informacja pochodząca od lekarza kierującego. Wśród tej piątki dokumentów, dwa pierwsze są przetwarzana na uruchomionej niedawno platformie e-zdrowie, natomiast trzy kolejne tam się nie znalazły. Nie ma też żadnej metody, która pozwalałaby na wydanie tych dokumentów pacjentowi w postaci elektronicznej.
– Wypis pacjenta, czyli karta informacyjna ze szpitala, odmowa przyjęcia na hospitalizację oraz informacja od lekarza kierującego, od 1 stycznia tego roku muszą być obligatoryjnie wystawiane w formie elektronicznej – informuje Tomasz Judycki, prezes Polskiej Izby Informatyki Medycznej (PIIM) i jednocześnie wiceprezes Atende Medica. – Te dokumenty nie zostały jednak przypisane do platformy P1, na której są przetwarzane elektroniczne recepty i skierowania. Nie bardzo wiadomo co dalej z tymi trzema dokumentami robić. Mamy z tym poważny problem, nie ma też żadnej metody, która pozwalałaby na wydanie tych dokumentów pacjentowi w postaci elektronicznej. 
Wydawanie tych dokumentów na pendrivie czy płycie CD dla szpitala czy przychodni jest za drogie. Jednostka lecznicza nie może również przyjąć takiego sprzętu od pacjenta w obawie o zawirusowanie komputera. Jest to niebezpieczne dla systemu. Najczęściej zresztą porty USB są w tych placówkach blokowane.
– Nie może też wysyłać niezaszyfrowanej dokumentacji do pacjenta mailem, bo poczta elektroniczna nie jest protokołem bezpiecznym, kontynuuje prezes.- Szyfrowanie przesyłu jest zbyt skomplikowane dla pacjentów, bo muszą zapamiętać loginy, hasła, co w przypadku seniorów albo osób schorowanych jest dodatkowym obciążeniem. W tej chwili praktyka jest taka, że dokumenty elektroniczne się drukuje i wydaje pacjentom papierową kopię. Nie ma innej rady.
Niezgodność liczby podpisów
Przy wdrażaniu elektronicznej dokumentacji medycznej obowiązuje w Polsce międzynarodowy standard, który się nazywa HL7CDA. Nadzorowane przez resort Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia (CSIOZ) przygotowało podręcznik dla implementatorów, który ma ułatwić programistom zrozumienie tego standardu. Ten podręcznik liczy kilkaset stron. To pokazuje jak złożona jest skala tego problemu.
Według standardu HL7CDA opracowanego przez CSIOZ pod dokumentem karty informacyjnej leczenia szpitalnego pacjenta, powinien być jeden podpis elektroniczny. Rozporządzenie Ministra Zdrowia nakazuje z kolei składanie dwóch podpisów, lekarza wypisującego oraz ordynatora oddziału. W tym przypadku legislacja wyprzedziła implementację techniczną
– Nie wiadomo co zrobić – podkreśla prezes Judycki. – To są dwa sprzeczne ze sobą przepisy. W Ministerstwie Zdrowia toczy się obecnie dyskusja, co z tym zrobić, czy standard dokumentacji medycznej dostosować do rozporządzenia czy odwrotnie. Mamy już kwiecień, a przypominam, że ten obowiązek istnieje od 1 stycznia. To powinno być robione z pewnym wyprzedzeniem, a nie opóźnieniem. W naszej firmie Atende Medica pozostawiamy wybór dyrektorom szpitali, umożliwiając im złożenie dwóch podpisów pod wypisem, ale nie mamy pewności czy jest to zgodne z międzynarodowym standardem.
Nad rozwiązaniem tego problemu pracuje obecnie zespół w CSIOZ, który ma przygotować założenia architektury dotyczącej systemu wymiany dokumentów pomiędzy podmiotami, ich archiwizowania i dokonywania sprawozdawczości elektronicznej.
Szykuje się niespodzianka z e-skierowaniami
Wdrażany obecnie pilotażowy projekt elektronicznego skierowania zacznie obowiązywać oficjalnie od przyszłego roku. Testowane są obecnie na platformie P1 wszystkie typy skierowań. – W ostatecznym rozwiązaniu może być jednak inaczej, niepokoi się prezes Izby. – Według projektu na platformie P1 mają być przetwarzane tylko niektóre typy elektronicznych skierowań, a inne się tam nie znajdą. Przez platformę mają np. przechodzić skierowania na badania RTG, ale na EKG już nie. W pilotażu przechodzą wszystkie skierowania na każdy typ badań.
Jeśli ten zakres będzie ograniczony w finalnym rozwiązaniu to lekarze mogą się w tym wszystkim pogubić. Miejmy nadzieję, że utrzymana zostanie jednak wersja pilotażowa.
Przechowywanie dokumentacji w wersji elektronicznej
W ocenie prezesa PIIM luk w koncepcji platformy e-zdrowie, na której będą przechowywane tylko dwa typy dokumentów e-recepta i e-skierowanie jest więcej. Nie ma planów, żeby tam archiwizowane były inne dokumenty medyczne. – Przepisy stanowią, że dokumentacja ma być przechowywana przez tego, co ją wytworzył, dodaje prezes Judycki. – Czyli obecna koncepcja zakłada, ze każda placówka medyczna powinna mieć swoje własne repozytorium dokumentacji elektronicznej. W tej chwili jednostki lecznicze gromadzą je w metalowych szafkach zamykanych na kluczyk. Trzyma się tam dokumentacje papierową. Koncepcja elektroniczna jest zatem kopią tego rozwiązania, tylko teraz zamiast szafki jest dysk albo serwer.
Koncepcja tego typu wyklucza możliwość wykonywanie ogólnopolskich analiz big data na danych medycznych. Jest powieleniem obecnego schematu rozproszonej dokumentacji w placówkach medycznych. Zdaniem prezesa, powinno być zupełnie inaczej, aby można było dokonywać automatycznych analiz. Dokumentacja elektroniczna powinna posłużyć do oceny stanu zdrowia polskiego społeczeństwa. Aż się prosi żeby sprawdzić jak w skali kraju np. ludzie chorzy na cukrzycę są leczeni, jak ten proces przebiega, jakie daje efekty, co się z nimi dzieje, co będzie np. w perspektywie 5-10 lat. Można w ten sposób prześledzić postępy w leczeniu każdej choroby cywilizacyjnej i wyciągnąć na tej podstawie określone wnioski. Algorytmy sztucznej inteligencji doskonale sobie z tym poradzą.
– Powinna powstać ogólnokrajowe repozytorium dokumentacji albo kilka w różnych regionach, aby nie tworzyć jednej monstrualnej bazy danych, w której będą wszystkie informacje medyczne – proponuje Tomasz Judycki. – Trzeba opracować taką koncepcję, aby dało się skorzystać z wiedzy, która wynika z gromadzenia tych danych. Przed producentami oprogramowania związanego z archiwizowaniem wersji elektronicznej dokumentacji medycznej jest jeszcze wiele pracy. .
Teoretycznie teraz też można z tych zasobów korzystać, tylko że wymagałoby to podpisania umów o przetwarzaniu danych z każdym z ponad dwudziestu paru tysięcy podmiotów medycznych, co praktycznie jest nierealne.
Sprawozdawczość medyczna
Każda placówka medyczna jest zobowiązana do składania raportów do ok. 30 różnych instytucji i agend rządowych. To są m.in. NFZ, GUS, MZ sanepid. Jest ich bardzo dużo i najczęściej w każdej z nich jest odrębny interfejs, inny system, albo w ogóle jest tylko papierowe raportowanie.
Na stronie Polskiej Izby Informatyki Medycznej (PIIM) jest spis tych wszystkich systemów i palcówek, które wymagają raportowania oraz informacja czy są do nich interfejsy. Jeśli chodzi o NFZ i CSIOZ i ZUS to się pod tym względem wyróżniają, ale bardzo wiele innych organizacji takich jak sanepid czy GUS tego nie ma.
PIIM chce stworzyć jednolity system raportowania. Opracował projekt pod nazwą „Jedna klawiatura”, aby lekarz całą sprawozdawczość mógł wykonać automatycznie w gabinecie. Informacja o wykonanych świadczeniach kierowana byłaby przy jednym kliknięciu jednocześnie do NFZ, sanepidu o wykryciu np. gruźlicy czy innej choroby zakaźnej u pacjenta. Lekarz ze swojego systemu mógłby wysłać zgłoszenie m.in.do Krajowego Rejestru Nowotworów, albo do Poltransplantu, gdzie jest centralny rejestr sprzeciwów dla dawców organów. Chodzi o to, żeby to było wysyłane elektronicznie a nie na papierze i żeby system wyręczał lekarza.
– Każdy z tych podmiotów musiałby stworzyć oprogramowanie interfejsowe. Co więcej te instytucje są do tego zobligowane. W myśl ustawy o informatyzacji państwa, która nakazuje posiadanie takiego oprogramowania interfejsowego pomiędzy systemami, żeby można było przyjmować zgłoszenia elektronicznie. Każda z tych instytucji powinna to zrobić we własnym zakresie. My w ramach Izby chcemy doprowadzić do tego, żeby takie systemy powstały.
Rozproszone prawo
Regulacje dotyczące dokumentacji medycznej znajdują się w wielu aktach prawnych. Są rozproszone w wielu różnych ustawach i rozporządzeniach. Jest to zagadnienie niezwykle skomplikowane i rozległe, Nie wszyscy sobie uświadamiają, że np. przepisy związane ze skierowaniem na badania RTG znajdują się w ustawie prawo atomowe. Osobie niezorientowanej bardzo ciężko jest na to wpaść. Producenci oprogramowania dotyczącego tworzenia elektronicznej dokumentacji medycznej mogą mieć z tym duży problem. Powinien powstać elektroniczny katalog aktów prawnych, aby ten dostęp do regulacji był dla wszystkich czytelny.
PIIM, który w swoich szeregach skupia oprócz producentów, dostawców i użytkowników telemedycznych IT, również wielu specjalistów w dziedzinie prawa mógłby taki katalog opracować. Potrzebne jest do tego odpowiednie zaplecze organizacyjne i środki na tel cel.
– Trzeba mieć na to budżet, a z tym jest problem – wyjaśnia prezes. – Staramy się o dofinansowanie unijne i może coś z tego wyjdzie. Izba bardzo pomogłaby w tworzeniu rozwiązań dotyczących informatyzacji służby zdrowia w wielu aspektach, bo skupiamy specjalistów z interdyscyplinarnych dziedzin, ale to wymaga finansowego wsparcia. Jesteśmy ciałem doradczym CSIOZ przy podejmowaniu strategicznych decyzji. Bierzemy udział w różnych konsultacjach, dotyczących wprowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej. Nie jesteśmy jednak w stanie poświęcać społecznie zbyt wiele czasu tym sprawom, bo mamy swoje obowiązki zawodowe. Ciekawych pomysłów mamy bardzo dużo, ale nie możemy ich realizować w praktyce. Dopóki nie staniemy się dużą i mocną organizacją, to nie będzie nas stać na wynajęcie ludzi do zwiększenia naszej aktywności. Centrum ani resort nie ma pieniędzy na wspieranie takich działań samorządowych, a szkoda, bo moglibyśmy zrobić wiele dobrego w zakresie informatyzacji służba zdrowia.
Izba liczy ok. 140 członków. To są firmy informatyczne, takie jak Atende Medica, a także przychodnie, szpitale, ośrodki lecznicze jak Luxmed, Alab, diagnostyczne i sieciowe działające w Polsce. Są też kancelarie prawne wyspecjalizowane w branży medycznej oraz firmy które wykonują badania kliniczne. To jest niezwykle ciekawy zestaw członków, którego potencjał mógłby pomóc w skutecznym procesie informatyzacji służby zdrowia w Polsce i rozwiązywaniu problemów, które temu ogromnemu przedsięwzięciu towarzyszą.
Jolanta Czudak
Witryna izby: http://piim.org.pl/
Projekt „Jedna klawiatura”: http://piim.org.pl/jednaklawiatura/
